Ingestão Compulsiva

    1. Introdução
    2. Definição e evolução do conceito
    3. Características clínicas
    4. Etiologia da ingestão compulsiva
    5. Modelos explicativos
    6. Tratamento
    7. Conclusão
    8. Referências Bibliográficas

"I begin by having a bowl of cereal.

I eat it really quickly and then immediately have two or three more bowls.

By then I know that my control is blown and that I am going to go all the way and binge.

I still feel very tense, and I desperately search for food.

These days this means running around college looking for food people have thrown out.

I know that this is really disgusting. I stuff the food down quickly.

Sometimes I go into town, stopping at stores along the way.

I buy only a little from each store so as not to arouse suspicion.

I stop when I have run out of money or, more usually,

because I am so full that I physically cannot eat any more."

(citado por Fairburn, C., 1995, pp. 7-8)

Introdução

O Binge Eating Disorder é uma condição diagnóstica recentemente reconhecida que afecta provavelmente milhões de pessoas. O objectivo deste trabalho foi evidenciar a problemática dessa nova categoria da "síndrome de ingestão compulsiva" (BED)

A perturbação do comportamento alimentar denominada Binge caracteriza-se por episódios recorrentes de ingestão exagerada e descontrolada, assemelhando-se à característica diagnostica da bulimia nervosa, mas diferenciando-se da bulimia e da anorexia nervosa por não apresentar comportamentos de evitação de ganho de peso, como a auto-indução do vómito, ou a auto-administração de laxantes. Somente nos últimos anos o Binge começou a receber a atenção dos pesquisadores devido à frequência com que este problema se manifesta. Estes episódios podem ocorrer em associação com outros transtornos, tanto psiquiátricos, quanto clínicos (anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtornos depressivos, obesidade, entre outros) mas também pode ser encontrado como síndrome isolada.

Os pacientes com a perturbação de ingestão compulsiva costumam ocultar os seus comportamentos alimentares e purgativos, quando estes existem, assim como as motivações que os levam a apresentá-los, devido à vergonha e medo de serem impedidos de alcançar os seus objectivos. Frequentemente estes pacientes passam por outras especialidades médicas (clínicos, endocrinologistas) antes de chegarem ao psiquiatra ou psicólogo.

Por apresentar etiologia multifactorial, envolvendo aspectos socioculturais, biológicos, familiares e psicológicos, são patologias que necessitam de uma abordagem multidisciplinar para se obterem melhores resultados terapêuticos. Ainda não existe um tratamento criado de raiz para esta problemática, mas já existam relatos de alternativas terapêuticas adaptadas de outras perturbações com registos de alguma eficácia.

Definição e evolução do conceito

A Perturbação de Ingestão Compulsiva, também denominado de "binge eating" é uma nova categoria diagnóstica de transtorno alimentar descrita no apêndice B do DSM-IV, entre as categorias em fase de pesquisa, e encontra-se até ao presente momento entre os "Transtornos Alimentares sem outra especificação".

Este transtorno define-se basicamente pela compulsão alimentar, ou seja, por ingestão de grandes quantidades de comida associada à perda de controle, com subsequente angústia por tal comportamento.

O relato do "ataque de comer" feito pelos próprios pacientes é geralmente associado a um intenso sofrimento quando é confrontado com a vontade irresistível e inquietante de comer. Durante o processo compulsivo, o paciente não consegue perceber e controlar o impulso, seguindo-se depois os sentimentos de auto-condenação.

A compulsão alimentar foi descrita pela primeira vez por Stunkard em 1959, no sentido de uma ingestão de enormes quantidades de comida num curto espaço de tempo, seguido de sentimentos de desconforto físico e de auto-condenação frequentemente relacionados com um evento precipitante específico.

Em 1977, Wermuth et al. ampliam a descrição realizada em 1959 por Stunkard e desenvolvem critérios diagnósticos para a síndrome de "ingestão compulsiva":

  1. Ingestão rápida, impulsiva, episódica e sem controle, de grandes quantidades de alimento num periodo de tempo relativamente curto.
  2. O episódio termina apenas quando há desconforto físico (por exemplo, dor abdominal). Vómitos auto-induzidos podem ocorrer, mas não são necessários para o diagnóstico.
  3. Sentimentos subsequentes de culpa, desprezo por si ou remorso.

Em 1980, o DSM-III adopta esses critérios com pequenas modificações e denomina o transtorno de "bulimia". Estes são dois dos critérios da bulimia no DSM-III, adaptados da primeira definição de ingestão compulsiva:

  1. Episódios bulimicos recorrentes (consumo rápido de grandes quantidades de alimento num período de tempo limitado, habitualmente inferior a duas horas);
  2. Pelo menos três das seguintes características: 1- consumo de alimentos hipercalóricos, facilmente ingeríveis, durante um episódio bulimico, 2- ingestão em segredo durante o episódio bulimico, 3- fim destes episódios com dores abdominais, sono, interrupção da vida social ou vómitos voluntários, 4- tentativas repetidas de perder peso através de dietas restritivas, vómitos voluntários ou utilização de laxantes ou de diuréticos, 5- frequentes oscilações ponderais, superiores a 5 kg, provocadas pela alternância de episódios bulimicos e jejuns."

Segundo Devlin, diversos grupos ligados ao desenvolvimento do DSM-IV trabalharam em conjunto na criação de critérios para uma nova categoria dentro dos transtornos alimentares, o Binge Eating Disorder. Essa proposta baseou-se na observação de que muitos obesos que procuravam tratamento apresentavam ingestão compulsiva, mas não os comportamentos compensatórios inadequados para a prevenção de ganho de peso, critério necessário para o diagnóstico de bulima nervosa.

Este sub-grupo classificado na categoria de "Transtorno alimentar sem outra especificação" passou a despertar o interesse de diversos pesquisadores a partir da década de 80.

Spitzer (1991; citado por Marcus, 1993) publica um artigo no Internacional Journal of Eating Disorders defendendo a validade deste diagnóstico e solicitando que se realizassem mais pesquisas sobre o Binge Eating, para que os responsáveis pela elaboração do DSM-IV pudessem julgar pela inclusão ou não desta nova categoria diagnóstica.

A perturbação de ingestão compulsiva foi então incluído no apêndice B do DSM-IV, designado por categorias diagnósticas que requerem ser melhor estudadas, com os seguintes critérios de definição:

  1. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica ("binge eating") é caracterizado por ambos os seguintes critérios: 1- Ingestão, num período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período limitado de duas horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria num período similar, sob circunstâncias similares; 2- Um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o quê ou quanto se está a comer).
  2. Os episódios de compulsão periódica ("binge eating), estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios: 1- comer muito mais rapidamente do que o normal; 2- comer até sentir-se incomodamente cheio; 3- comer grandes quantidades de alimentos, quando não fisicamente faminto; 4- comer sozinho, por embaraço pela quantidade de alimentos que consome; 5- sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente.
  3. Acentuada angústia relativa à compulsão periódica.
  4. A compulsão periódica ocorre, pelo menos dois dias por semana, durante seis meses. O método de determinação da frequência difere daquele usado para a bulimia nervosa; futuras pesquisas devem dirigir-se à decisão quanto ao método preferencial para o estabelecimento de um limiar de frequência, isto é, contar o número de dias nos quais ocorre a compulsão ou contar o número de episódios de compulsão periódica.
  5. A compulsão periódica não está associada com o uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns, exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa.

Como vimos, a caracterização da ingestão compulsiva (comportamento de compulsão alimentar) mudou desde a primeira vez em que aparece na literatura. Porém, uma característica sempre presente, é a forma que toma este acto: a compulsão como um "ataque", que faz o indivíduo sentir-se sem liberdade para optar entre comer ou não comer, como se fosse refém de um impulso que lhe é incontrolável. Num primeiro momento este impulso traz-lhe prazer, num segundo momento, traz-lhe muita culpa e sofrimento.

Características clínicas

Como já foi dito anteriormente, a ingestão compulsiva está presente nas principais perturbações do comportamento alimentar. Na bulimia nervosa a ingestão compulsiva de alimentos é um dos critérios de diagnóstico, sendo que todos os bulimicos a praticam. Na anorexia nervosa, a ingestão compulsiva é um dos critérios que permite fazer a distinção entre a anorexia nervosa tipo restritivo e a anorexia tipo ingestão compulsiva e/ou purgativa (Fairburn e Wilson, 1993).

É nas perturbações do comportamento alimentar sem outra especificação (EDNOS) que se integram as pessoas que apesar de terem episódios de ingestão compulsiva e comportamentos compensatórios não têm todos os critérios para o diagnóstico da bulimia nervosa, por exemplo, quando os episódios de ingestão não são frequentes. Também se encontra nas EDNOS a perturbação de ingestão compulsiva.

Na obesidade, que não é considerada diagnóstico psiquiátrico, é amplamente reconhecido que há um sub-grupo de indivíduos com significativos problemas de ingestão compulsiva e que são comuns na procura de tratamento de emagrecimento.

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Figura 1. Representação esquemática da relação entre anorexia nervosa, bulimia nervosa e perturbações do comportamento alimentar sem outra especificação ("EDNOS") (Fairburn e Wilson, 1993, pp.10).

Episódios de ingestão compulsiva e bulimia nervosa

Os episódios de ingestão compulsiva são, como já vimos, um dos critérios de diagnóstico da bulimia nervosa, sendo que grande parte dos estudos existentes para caracterizar estes episódios têm sido realizados com amostras bulimicas (Walsh, 1993).

A ingestão compulsiva na bulimia nervosa começa habitualmente durante ou após uma dieta e persiste durante vários anos, podendo a evolução ser crónica ou intermitente. A prevalência da bulimia nervosa entre adolescentes e mulheres jovens é aproximadamente de 1%-3% e nos homens é aproximadamente um décimo das mulheres (APA, 1994).

Os primeiros relatos de ingestão compulsiva na bulimia nervosa surgiram em descrições feitas pelos próprios pacientes. Num estudo de Russell (1979, citado por Walsh, 1993) uma paciente indicou que chegava a comer 15.000-20.000 calorias de uma vez. Mitchell, Pyle e Eckert (1981, citado por Walsh, 1993) numa amostra de 25 pacientes obtiveram relatos de ingestões compulsivas de 1.200 a 11.500 kcal, com uma média de 3.415kcal.

Outro estudo (Rosen, Leitenberg, Fisher e Khazam, 1986; citado por Walsh, 1993) permite tirar duas conclusões. Primeiro, os pacientes com bulimia nervosa consomem realmente uma grande quantidade de comida durante grande parte dos episódios de ingestão compulsiva, mas, segundo, a visão que têm sobre o que é um episódio deste género varia não apenas segundo as calorias consumidas, mas também segundo os alimentos consumidos, os binges continham mais sobremesas e doces e menos frutas e vegetais (Walsh, 1993).

Estas conclusões são consistentes com as encontradas noutros estudos, mas nenhum deles faz compara com sujeitos normais, e baseiam-se em definições subjectivas dos próprios pacientes.

Para contornar as definições subjectivas, Mitchell e Laine (1985, citado por Walsh, 1993) "providenciaram" os episódios de ingestão compulsiva a seis mulheres bulimicas internadas. Estes episódios tiveram em média 4.394kcal (± 2.927kcal), o mais pequeno teve 1.436 e o maior 7.178kcal. Em média, 49% das calorias derivavam de hidratos de carbono, 43% de gorduras e 8% de proteínas. Estes resultados foram secundados por outros estudos.

Assim, podemos concluir que os indivíduos com bulimia nervosa ingerem em alguns episódios quantidades de comida que são claramente superiores do que o ingerido por pessoas normais, mesmo que estes estejam a ingerir excessivamente (primeiro critério), no entanto, nenhum destes estudos dá conta da sensação de perda de controlo (segundo critério), o que representa uma lacuna que deve ser tida em conta (Walsh, 1993).

Ainda segundo Walsh (1993) seria importante verificar se existem diferenças no comportamento alimentar entre bulimicos que vomitam e bulimicos que usam laxantes.

Episódios de ingestão compulsiva e anorexia nervosa

Berkman (1939; citado por Garner, 1993) foi o primeiro a relatar os casos de ingestão compulsiva nas suas pacientes anorécticas, este verificou que dois terços das suas pacientes também tinham episódios de ingestão compulsiva e em estudos posteriores verificou-se que cerca de metade das pacientes em tratamento para esta problemática também apresentam estes episódios de ingestão compulsiva.

A DSM-IV (1993) utiliza a ingestão compulsiva para dividir a anorexia nervosa em dois sub-tipos:

Tipo restritivo: durante o episódio actual a pessoa não recorre regularmente a ingestão compulsiva de alimentos nem a purgantes (por exemplo, vómito ou mistura de laxantes, diuréticos e enemas).

Tipo ingestão compulsiva/tipo purgativo: durante o episódio actual a pessoa tem comportamentos bulímicos ou purgativos (vómitos ou mistura delaxantes, diuréticos e enemas).

Este sistema (figura 2) proposto por Halmi (1985, citado por Garner, 1993) divide os anorécticos em três grupos o primeiro dos anorécticos que só restringem, um segundo de anorécticos que praticam comportamentos compensatórios, e um terceiro grupo de anorécticos com relatos de episódios de ingestão compulsiva.

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Figura 2. A sobreposição dos subgrupos de "anorécticos restritivos", "anorécticos purgativos" e "anorécticos com ingestão compulsiva" (Garner, 1993, pp. 55).

Apesar de não haver consistência nos resultados obtidos em diversos estudos, parece haver evidências de que os pacientes com anorexia nervosa bulimica apresentam mais frequentemente excesso de peso prémorbido e casos de obesidade na família do que os pacientes não bulimicos. Outra evidência que é referida é a maior impulsividade, envolvimento social, actividade sexual, disfunção familiar, depressão e mais graves distúrbios emocionais por parte dos pacientes bulimicos (DaCosta e Halmi, 1992, citados por Garner, 1993).

No entanto, noutros estudos não foram encontradas diferenças entre os dois grupos a nível de depressão e distúrbios emocionais (Garner et al., 1985; Mickalide e Andersen, 1985; Yellowlees, 1985; citados por Garner, 1993). Segundo Eckert et al. (1987, citado por Garner, 1993) grande parte das diferenças entre estes dois sub-tipos desaparece com tratamento hospitalar.

Segundo Garner (1993) a informação existente sobre a ingestão compulsiva na anorexia nervosa é muito escassa, mesmo a DSM-IV não apresenta definição para este critério de diagnóstico, sendo necessário recorrer à definição apresentada como critério de diagnóstico da bulimia nervosa.

No entanto, pouco se sabe sobre a frequência dos episódios de ingestão compulsiva na anorexia nervosa. Garfinkel et. al (1980, citado por Garner, 1993) numa amostra de 68 pacientes verificou que 37% destes pacientes têm episódios de ingestão compulsiva diariamente, 41% têm de uma a cinco vezes por semana, e 22% uma a três vezes por mês. Na amostra de Casper et al. (1980, citado por Garner, 1993) 16% dos sujeitos ingerem compulsivamente diariamente, 27% registam-no várias vezes por semana, 24% uma vez por semana e 33% menos de uma vez por semana. Assim, verificamos que uma significativa proporção de pacientes classificados como sub-tipo bulimico nestes estudos não satisfaz o critério de duas vezes por semana.

Episódios de ingestão compulsiva e obesidade

A obesidade é definida quando a composição corporal apresenta níveis de gordura maiores que o normalmente esperado, ou seja, níveis maiores que 26% na composição corporal.

A utilização desse termo deve ocorrer apenas quando o excesso de gordura está associado a riscos mais elevados de morbidade e mortalidade em comparação com a população geral, o que varia conforme a população estudada.

Tem havido constantes tentativas de classificar os obesos em sub-grupos, a fim de melhor tratá-los, mas essa subdivisão torna-se difícil na medida em que as pessoas obesas não compõem um grupo homogéneo, pelo contrário, é um grupo bastante heterogéneo.

A obesidade, apesar de bastante frequente em indivíduos com diagnóstico de ingestão compulsiva, não é considerada diagnóstico psiquiátrico, é uma condição que advém de múltiplas causas, trazendo variadas consequências.

Na comunidade, os indivíduos obesos não apresentam taxas mais elevadas de sintomas psiquiátricos e problemas emocionais do que a população geral de peso normal. No entanto, há uma subpopulação de obesos com características semelhantes, que não respondem positivamente a tratamentos de perda de peso e apresentam índices elevados de alterações de humor e ansiedade, sendo-lhes diagnosticada a perturbação de ingestão compulsiva.

Segundo Spitzer (1992) a maior parte da população que pratica episódios de ingestão compulsiva, é obesa, sendo a sua prevalência maior em indivíduos que sofrem de obesidade mórbida, e ocorrendo mais facilmente em mulheres do que em homens. Embora a exacta prevalência entre indivíduos obesos não seja ainda conhecida, várias pesquisas constataram que 20% a 30% de obesos procuram tratamento para problemas graves de ingestão compulsiva.

Loro e Orleans (1981) verificaram que 28,6% dos pacientes obesos que tentaram tratamento para a obesidade apresentavam episódios de compulsão alimentar duas ou mais vezes por semana.

Gormally, Black, Daston, e Rardin (1982), usando uma entrevista semi-estruturada baseada nos critérios para a bulimia nervosa da 3ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais (APA, 1980), observaram que 23% dos indivíduos com peso elevado que procuraram tratamento, tiveram sérios problemas de binge eating.

Estes resultados foram reproduzidos por Keefe, Wyshogrod, Weinsberger, e Agras (1984), que também verificaram através de uma entrevista, que 23% de um grupo de sujeitos obesos que tinham participado num programa de comportamento de controle de peso conheceram critérios de DSM-III para bulimia. No entanto, segundo esses mesmos dados a prevalência do binge eating na comunidade geral, é muito mais baixa, com estimativas que variam de 5% a 8%.

As principais complicações neste tipo de casos, são os diversos problemas de saúde que acompanham a obesidade, como as doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão arterial e outras patologias que podem originar a morte de um paciente.

Segundo vários estudos realizados, as consequências psicossociais podem ser de vários graus desde a baixa da auto-estima, elevada ansiedade, frequentes flutuações de peso, e uma maior prevalência de problemas psiquiátricos, em particular depressão e perturbações da personalidade.

Embora sejam necessários mais estudos epidemiológicos adicionais, é de facto confirmado que o problema da ingestão compulsiva é um problema grave e comum entre indivíduos obesos. A etiologia deste problema na população obesa é ainda desconhecida, no entanto, uma predisposição biológica para a obesidade e/ou problemas de depressão poderão ser factores de risco para o desenvolvimento desta problemática.

A relação existente entre ingestão compulsiva, dieta e obesidade está ainda pouco clarificada. A dieta normalmente precede o aparecimento da compulsão alimentar em sujeitos de peso normal, mas em contrapartida há poucos dados sistemáticos relativos à ingestão compulsiva em obesos. A informação disponível acerca destes pacientes de elevado peso indicam origem do problema na infância, longas histórias familiares de obesidade e comportamentos frequentes de dieta e perda de peso (Spitzer et al., 1982). Porém, um estudo (Wilson, Nonas, e Rosenblum, 1993) constatou que aproximadamente dois terços de uma amostra de binge eaters obesos indicaram ter a sindrome de ingestão compulsiva antes do desenvolvimento da obesidade. Assim, são necessários estudos adicionais que esclareçam as relações entre ingestão compulsiva, dieta e o desenvolvimento da obesidade.

Etiologia da ingestão compulsiva

Polivy e Herman (1993) dividem os episódios de ingestão compulsiva em cinco fases. As pré-condições (influências socio-culturais, variáveis de personalidade, e padrão de comportamentos) para a ocorrência do episódio na primeira; os mecanismos de desencadeamento do comportamento compulsivo na segunda; os factores de manutenção na terceira; a quarta fase são os motivos do fim do episódio de ingestão compulsiva; e a fase pós-ingestão é a quinta.

Factores predisponentes

Uma das pré-condições para a ingestão compulsiva é a ênfase social na magreza, que aumenta o desejo de ser magra e aumenta a insatisfação com a imagem corporal. Esta pressão externa pode originar o recurso à dieta e ao exercício físico, sendo que está provado que a dieta está associada e precede a ingestão compulsiva (Herman, 1985; citado por Polivy e Herman,1993). Quer o recurso à dieta quer a ingestão compulsiva foram relacionadas com a baixa auto-estima, apesar de ainda não se ter conseguido verificar se esta será um precedente ou uma consequência. Existem outras características de personalidade que também têm sido identificadas como pré-condições para a ingestão compulsiva, como a ansiedade, a disforia e a instabilidade emocional. A interacção familiar perturbada também poderá contribuir para estes episódios compulsivos, mas ainda não há resultados conclusivos (Polivy e Herman,1993).

Mecanismos desencadeantes

Os mecanismos desencadeantes dos episódios de ingestão compulsiva mais conhecidos são a ansiedade, a redução da capacidade cognitiva, a perda motivacional para restringir, e a alteração da auto-percepção, sendo que por vezes aparecem relacionados.

Davis (1988; citado por Polivy e Herman,1993), afirma que a ansiedade diminui a importância dada ao controlo restritivo, sendo essa diminuição do controlo que leva à ingestão compulsiva.

Segundo Heatherton e Baumeister (1991; citado por Polivy e Herman,1993) a ingestão compulsiva inicia-se após uma auto-percepção negativa, pois é uma actividade concreta que permite substituir actividades abstractas, como a auto-avaliação.

Segundo alguns estudos (Herman e Mack, 1975; Herman e Polivy, 1988; Polivy e Herman, 1985,1987, 1991; Polivy, Hemn, Hackett, et al., 1986; citados por Polivy e Herman,1993) o binge acontece frequentemente depois de se ter comido algum alimento considerado proibido. Segundo Polivy e Herman (1993) isto deve-se à activação da dicotomia do tudo ou nada.

Factores de manutenção

Existem vários factores psicológicos dependentes dos mecanismos desencadeantes que fazem com que a ingestão iniciada continue. O primeiro é a redução da ansiedade consequência da diminuição das emoções negativas (Schlundt e Johnson, 1990; Thompson et al., 1987; Wilson, 1984; citados por Polivy e Herman,1993). Outro é a privacidade, pois protege a pessoa das consequências sociais negativas (Orleans e Barnett, 1984; citados por Polivy e Herman,1993) e possibilita a ocorrência de um comportamento purgativo (Leitenberg et al., 1988; Rosen e Leitenberg, 1982; Willmuth et al., 1988; citados por Polivy e Herman,1993). O último factor, é a sensação de que a ingestão ainda não chegou ao seu fim, mas não existe muita informação sobre o que é esta sensação (Polivy e Herman,1993).

Motivos que originam o fim do episódio

Não conseguir comer mais, vomitar, ter náuseas ou dores, não ter mais nada para comer, são factores físicos que põem termo à ingestão compulsiva (Abraham e Beaumont, 1982; Mitchell et al., 1981; Rosen e Leitenberg, 1985; Schlundt e Johnson, 1990; citados por Polivy e Herman,1993). Sentir que não se deve comer mais, ou ter medo de ganhar peso são outros factores que levam ao fim da ingestão (Sclundt e Johnson, 1990; citados por Polivy e Herman,1993).

Consequências da ingestão compulsiva

As consequências imediatas de um episódio de ingestão compulsiva são agradáveis, há alívio e descontracção. No entanto, o bem estar com a vida e consigo próprio, são depressa suplantados por pensamentos ainda mais negativos (mau auto-conceito, falta de controlo, medo de ganhar peso, má imagem corporal) do que os que precedem a ingestão compulsiva, associados ainda ao desconforto físico. Segundo Polivy e Herman (1993) a reincidência neste comportamento deve-se ao facto do reforço imediato ser mais efectivo para manter um comportamento do que um reforço a médio ou longo prazo.

Modelos explicativos

Modelo aditivo

Segundo o modelo aditivo a ingestão compulsiva tem várias semelhanças com as dependências, sendo a comida uma substância de abuso para estes indivíduos. Em ambos os casos existem registos de desejo, falta de controlo, mau auto-conceito, negação e segredo, repetidas tentativas para parar, preocupação com a substância, e uso desta como meio de controlar a ansiedade e as emoções, (Wilson, 1991; Woods e Brief, 1988; citados por Polivy e Herman,1993). No entanto, Wilson (1993) afirma que estas semelhanças são apenas superficiais, pois, segundo ele, os bulimicos não preenchem os critérios de tolerância, dependência física, e perda de controlo de uma perturbação aditiva.

Modelo da aprendizagem/condicionamento

Neste modelo, a ingestão compulsiva resulta de maus hábitos de ingestão e de uma má auto-estima. Isto porque, a restrição dos hábitos alimentares normais origina desejos, que começam por ser contidos com uma pequena quantidade (normalmente um produto proibido), mas que devido à sensação de perda de controlo, vai aumentando, causando uma maior culpabilidade e ansiedade, o que aumenta a motivação para restringir, recuperar o controlo (Polivy e Herman,1993).

Modelo das perturbações afectivas

Este modelo baseia-se na relação evidente entre as perturbações do comportamento alimentar e as perturbações afectivas. Neste momento existem quatro hipóteses sobre esta relação, não havendo por enquanto resultados que possibilitem dizer qual delas é a mais correcta. A primeira hipótese diz que os factores que estão na origem da depressão, também estão na base das perturbações de comportamento alimentar, a segunda diz que a depressão é causada pela doença de comportamento alimentar, e a terceira diz que são as alterações provocadas pela fome e/ou perda de peso que estão na origem da depressão (Polivy e Herman,1993).

A quarta hipótese, apresenta uma relação diferente. A ingestão compulsiva é vista como forma de regular os afectos negativos que mantêm a própria ingestão. Assim, os bingers serão pessoas que aprenderam a usar a comida como meio de controlar a sua disforia (Polivy e Herman,1993).

Modelo da fuga

Heaterton e Baumeister (1991; citados por Polivy e Herman,1993) chamaram modelo da fuga à sua explicação teórica. Segundo eles, estes indivíduos utilizam a ingestão compulsiva como fuga aos seus pensamentos, especialmente da sua auto-percepção, reduzindo as suas cognições a aspectos concretos. Isto deve-se às altas expectativas que têm de si próprios, que ao serem defraudadas originam um mau auto-conceito do qual tentam escapar comendo.

Modelo em espiral

A dieta aparece como causa central em muito modelos, mas Heatherton e Polivy (1992; citados por Polivy e Herman, 1993) referem-se a um modelo em espiral dos efeitos da dieta no binge. Segundo eles, os indivíduos com altas expectativas quanto ao peso e aparência física tendem a fazer dieta, infelizmente nem sempre são bem sucedidos, pois a dieta promove episódios de ingestão excessiva, acontecendo por vezes, que o peso não diminui, mantém-se estável ou aumenta. Estas tentativas falhadas levam à redução da auto-estima, e ao aumento dos afectos negativos e susceptibilidade quanto à dieta e suas quebras. Esta espiral negativa promove ainda a ingestão compulsiva crónica quando existem problemáticas de personalidade.

Modelo biológico

De acordo com este modelo as perturbações de comportamento alimentar reflectem um desvio no apetite e no controlo, que é verificável na ingestão, na motivação para comer, na composição nutricional da comida, em aspectos fisiológicos periféricos, e em processos neuroquímicos centrais (Blundell e Hill, 1993).

Modelos biopsicosociais

Dos modelos apresentados, os biopsicosociais parecem ser os mais promissores, até porque integram os modelos de aprendizagem/condicionamento, perturbações afectivas e dieta (Tobin, 1991; citado por Polivy e Herman, 1993).

O modelo de Garner et al. (1985; citado por Polivy e Herman, 1993) centra-se no conflito entre a pressão social para ser magra e a pressão física para manter um peso médio, sendo o comportamento purgativo (vómito) o que permite lidar com as duas situações. Johnson e Connors (1987; citado por Polivy e Herman, 1993) apresentam outro modelo explicativo, onde a predisposição genética para as perturbações afectivas combinadas com factores familiares e pressões sociais, levam à instabilidade afectiva, à baixa da auto-estima e à dieta, o que por sua vez origina falhas que desencadeiam a ingestão compulsiva. Hsu (1990; citado por Polivy e Herman, 1993) diz que é a dieta que promove a entrada nas perturbações de ingestão compulsiva, mas no seu modelo podemos encontrar também a ansiedade da adolescência, influências genéticas, variáveis de personalidade e influências familiares. Outro modelo é o apresentado por Schlundt e Johnson (1990; citado por Polivy e Herman, 1993), segundo eles os factores sociais (deixas situacionais, relações sociais), comportamentais (hábitos de ingestão e dieta), cognitivos (conhecimentos sobre comida e dietas, expectativas e imagem corporal), emocionais (disposição, psicopatologias) e fisiológicos (níveis de nutrientes no sangue, fome, hormonas, neuroquímicos) são ao mesmo tempo antecedentes da ingestão compulsiva e consequências dela.

Uma das falhas apontadas a estes modelos explicativos, é que são mais voltados para a bulimia nervosa do que para a ingestão compulsiva, integrando a restrição e os comportamentos compensatórios (Polivy e Herman, 1993).

Tratamento

Segundo Smith, Marcus e Eldredge (1994, citados por Marcus, 1997), os estudos realizados até agora têm demonstrado que os tratamentos eficazes na bulimia nervosa, como a terapia cognitivo-comportamental, a psicoterapia interpessoal e o tratamento utilizando anti-depressivos, também são eficazes no tratamento da perturbação de ingestão compulsiva. No entanto, devido às diferenças clinicas existentes entre as duas perturbações, as diversas formas de tratamento devem ser adaptadas à perturbação de ingestão compulsiva (Marcus, 1997).

Tratamento psicoeducacional

Segundo Garner (1997) a psicoeducação começou por ser usada como parte do tratamento da anorexia e da bulimia nervosa, e tem por base o pressuposto que diz que o desconhecimento dos pacientes sobre os factores que causam e mantêm a doença, também ajuda na sua manutenção. Assim, esta terapia passa por esclarecer sobre as múltiplas causas das doenças de comportamento alimentar e o seu contexto cultural, sobre o peso médio e a sua regulação fisiológica, sobre os efeitos da fome no comportamento, sobre o uso do vómito, laxantes e diuréticos como controladores de peso, e sobre as complicações físicas que podem advir das doenças de comportamento alimentar. A psicoeducação também ajuda na determinação de um peso saudável e a restaurar padrões alimentares normais, além de que termina com o ensino de técnicas de prevenção das recaídas (Garner, 1997).

Terapia cognitivo-comportamental (CBT)

Esta forma de terapia, desenvolvida na Universidade de Pittsburgh, baseia-se no estudo da bulimia nervosa de Fairburn (1985; citado por Marcus, 1997) e tem como objectivo a moderação da ingestão, quer nos momentos de restrição, quer nos momentos de ingestão compulsiva.

Este tratamento, na forma adaptada à ingestão compulsiva, é conduzido individualmente, usa estratégias cognitivas e comportamentais e tem três fases, levadas a cabo em 24 semanas. Na primeira fase (8 sessões) procura-se adoptar horários para as refeições, minimizando a ingestão compulsiva. Na segunda fase (8 sessões) o objectivo é moderar a ingestão e identificar/modificar os pensamentos e crenças que perpetuem o problema. Na última fase (6 sessões) procura-se consolidar os resultados já obtidos e prevenir recaídas (Marcus, 1997).

Todo este processo passa também pela informação prestada sobre obesidade, nutrição, e exercício físico.

Psicoterapia interpessoal (IPT)

Esta psicoterapia começou por ser uma psicoterapia breve para a depressão, adaptada por Klerman et al. (1984, citado por Agras, 1993) para a ingestão compulsiva. Baseia-se na identificação das dificuldades interpessoais envolvidas no desenvolvimento e manutenção do problema, e são estas questões interpessoais que são trabalhadas no decorrer da terapia. Segundo Wilfley et al. (1993, citado por Marcus, 1997) esta terapia levada a cabo em grupos é tão eficaz após o tratamento como a terapia cognitivo-comportamental, apesar de não focar o problema da ingestão compulsiva (Agras, 1993).

Farmacoterapia

Walsh et al. (1988; citado por Mitchell e Zwaan, 1993) sugerem que os antidepressivos funcionam como redutor da ansiedade que frequentemente precede os episódios de ingestão compulsiva. Estes começaram por ser utilizados na bulimia nervosa devido à associação da perturbação a sintomas depressivos, tendo-se verificado que o seu uso extinguia mais rapidamente os episódios de ingestão compulsiva do que os sintomas depressivos (Barlow, Blouin, e Perez, 1988; citados por Mitchell e Zwaan, 1993). Em estudos posteriores (FBNC study group, 1992; Horne et al., 1988; Hsu et al., 1991; Hughes, Wells, Cunningham e Ilstrup, 1986; Mitchell e Groat, 1984; Walsh et al., 1988; citados por Mitchell e Zwaan, 1993), verificou-se que também eram eficazes no tratamento da bulimia mesmo não havendo registo de sintomatologia depressiva.

No entanto, apesar destes resultados benéficos no controlo da ingestão compulsiva, no estudo de Agras et all (1994, citado por Marcus, 1997) verificou-se no follow-up que o grupo sujeito a antidepressivos tinha perdido significativamente mais peso do que o grupo de controlo, o que os fez pressupor que o uso destes fármacos tenha facilitado a restrição alimentar. Estes riscos e benefícios, segundo Marcus (1997) devem ser considerados na prática clínica.

Tratamento de perda de peso

Marcus et al. (1995, citado por Marcus, 1997) compararam a terapia cognitivo-comportamental e o tratamento de controlo do peso no tratamento da ingestão compulsiva. Segundo eles, as duas formas de tratamento diminuíram de igual modo a ingestão compulsiva, sendo que aconselham o controlo do peso para casos específicos, onde o peso seja excessivo, pois os sintomas da ingestão compulsiva podem ser tratados sem ser necessário o recurso à dieta.

Outras formas de tratamento

Segundo Tobin (1993) apesar da investigação já levada a cabo sobre a utilização da psicoterapia psicodinâmica na ingestão compulsiva ainda se obtiveram poucos resultados sobre a sua eficácia. Também a utilização da terapia familiar está a ser estudada, no entanto, os resultados não indicam que seja uma forma muito eficaz de tratamento desta perturbação do comportamento alimentar (Agras, 1993). Também foram criados programas de doze passos e os "Overeaters Anonymous" (Elizabeth L., 1988; Yeary, 1987; citado por Wilson, 1993) devido ao modelo que vê a ingestão compulsiva como um comportamento aditivo.

No entanto, apesar destas formas unidimensionais o tratamento da ingestão compulsiva poderá beneficiar de uma combinação entre os diversos tratamentos já estudados, ou mesmo de um tratamento sequencial, como o apresentado na figura 3 (Agras, 1993)

Figura 3. Um modelo hipotético-compreensivo do tratamento psicológico da ingestão compulsiva (Agras, 1993, pp. 282)

Conclusão

Conclui-se que as perturbações do comportamento alimentar são fruto dum conjunto complexo de factores externos e internos. Quanto ao comportamento de ingestão compulsiva observado na obesidade e na bulimia nervosa pode ser consequência de manobras restritivas contínuas numa situação hipocalórica mantida transitóriamente, que desencadeia ingestões compulsivas subsequentes. No caso da bulimia nervosa e da obesidade é difícil concluir o que é causa ou consequência. No entanto, põe-se a hipótese de não haver uma causa física primária, com marcadores metabólicos específicos, mas da ocorrência ser multifactorial.

Foram feitos vários estudos que demonstraram que pacientes com compulsão alimentar apresentam resultados insatisfatórios em programas de perda de peso quando comparados a pacientes sem compulsão alimentar, e requerem desta forma programas específicos de tratamento. Desta forma é aconselhada a diferenciação dos pacientes compulsivos dos não compulsivos para que estes recebam tratamento adequado.

A delineação clínica deste transtorno ainda está no início, os limites entre o binge e a bulimia ainda estão a ser delimitados. Existindo por enquanto poucos estudos a respeito deste novo problema psiquiátrico.

Para o tratamento do binge por si só, quer associado à obesidade, bulimia e anorexia, muitas vezes é preciso uma equipe multidisciplinar, que actue em vários níveis, como um nutricionista, um clínico, um psicólogo, etc., já que alguns casos envolvem risco de vida. O objectivo do tratamento é o controle dos episódios de ingestão compulsiva de modo a estabelecer ou restabelecer hábitos alimentares mais saudáveis. O acompanhamento clínico é necessário devido aos riscos clínicos, por exemplo da anorexia e da obesidade. Do ponto de vista psicológico é muito importante que se fortaleça a confiança da pessoa em si própria, trabalhando a sua verdadeira identidade.

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 Susana Ferreira

Vanessa Ferreira

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