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Dependência de Benzodiazepínicos (página 2)

Marcelo Ribeiro

 

Características dos Pacientes

Estima-se que 1,6% da população adulta é usuária crônica de benzodiazepínicos, principalmente os pacientes do sexo feminino, acima de 50 anos e apresentando problemas clínicos crônicos, tais como transtornos de ansiedade(1).

Os indivíduos que abusam de benzodiazepínicos, geralmente o fazem para lidar com as reações, por exemplo, ao estresse devido ao luto, desemprego, etc. Com a expectativa de que tais medicações podem ajudá-los a resolverem os seus próprios problemas, ou então, simplesmente buscam os seus efeitos agradáveis, tais como a euforia, a excitação e o aumento do estado motivacional para a realização de suas atividades cotidianas. Quando os pacientes adquirem tolerância a algum desses efeitos tendem a procurar um médico com o obejtivo de persuadí-lo a prescrever um benzodiazepínico, ou então, compram de forma ilegal a medicação (HANSON, 1995). Os usuários crônicos de benzodiazepínicos são classificados em 4 tipos principais(4):

· "Usuários Médicos": usuários que são medicados com benzodiazepínicos por indicação médica, como é o caso dos pacientes portadores de doenças músculo-esqueléticas (por ex. espasmos musculares) e neurológicas (por ex. epilepsia). Os usuários médicos raramente desenvolvem abuso ou dependência dos benzodiazepínicos, quando comparados aqueles com insônia ou estados ansiosos. Uma possível explicação para esta observação clínica é a menor prevalência de características de personalidade e sintomas psiquiátricos entre os pacientes que são medicados por razões médicas. Além disso, existe muita controvérsia se a prescrição de benzodiazepínicos para determinadas condições médicas, particularmente as doenças músculo-esqueléticas é efetiva.

· "Usuários diurnos" (daytime users): usuários que fazem uso de benzodiazepínicos por indicação psiquiátrica, tais como: ansiedade crônica (por ex. transtornos fóbicos). Clinicamente, os pacientes caracterizam-se por serem mais jovens, não manifestando doenças físicas e uso dos benzodiazepínicos por curto período de tempo. Supõem-se que um forte preditor de uso prolongado de benzodiazepínico entre estes pacientes é a gravidade dos transtornos psiquiátricos no início do tratamento.

· "Usuários Noturnos" (night-time users): usuários caracterizados pela presença de alterações crônicas do sono. Estima-se que 15% dos idosos fazem uso de algum hipnótico para tratar a insônia. É o grupo predominante dentre os quatro tipos de usuários de benzodiazepínicos. Os pacientes caracterizam-se por serem idosos, predominantemente do sexo feminino, sendo comum a presença de doenças físicas e estado depressivo crônico. Costumam tomar baixas doses dos benzodiazepínicos, entretanto, são os usários que mais relutam em tratar-se, quando desenvolvem dependência. Porém, quando submetem-se à alguma intervenção psicosssocial (por ex. aconselhamente, terapia de relaxamento), costumam aceitar o tratamento para descontinuar ou reduzir o uso de benzodiazepínico.

· "Poli-usuários de Drogas": são usuários que compreendem um pequeno grupo de pacientes, que fazem abuso caótico e ilícito de outras drogas de abuso (por ex. opióides, psicoestimulantes). Esses usuários de benzodiazepínicos caracterizam-se pelos seguintes dados clínicos:

a) Pacientes mais jovens;

b) Uso de altas doses diárias de benzodiazepínicos;

c) Maior exposição aos benzodiazepínicos;

d) Presença de vários problemas psicossociais e clínicos causados pelo abuso de drogas ilícitas. Muitas vezes a desintoxicação desses pacientes deve ser realizada em uma unidade hospitalar, devido ao abuso concomitante de várias drogas. Possivelmente, serão melhor tratados em unidades de dependência química.

Uma característica importante dos usuários abusivos de benzodiazepínicos é o comportamento de procurar a droga. Para adquirir a medicação controlada, o paciente emprega várias estratégias ou artifícios e quando procura um médico pressiona-o a prescrever o medicamento sem uma indicação clínica, tornando a relação médico-paciente tensa e desagradável. Esta situação clínica, de uma recusa inicial do médico a prescrever o benzodizepínico, transformando-se em uma mudança de decisão diante da pressão do paciente é patognomônica de alguém que abusa medicamentos controlados(6).

Os principais artifícios para solcitarem a prescrição de medicamentos controlados podem ser listados da seguinte forma:

a) Adulteração e falsificação de receitas médicas (por ex. roubar precrições médicas, preencher receitas em branco; xerocar receitas, reescrever as receitas para eles próprios, ou então, usar uma outra pessoa para reescrever as receitas médicas, modificar a dosagem do medicamento prescrito, a quantidade de comprimidos prescritos e a data da receita);

b) Diversas queixas somáticas, vagas e de origem indefinida, envolvendo sintomas ansiosos e insônia;

c) Supervalorização dos sintomas, que parece indicar a necessidade de aumento da dosagem ou prescrição de vários medicamentos controlados;

d) Insistência de que nenhum outro medicamento faz efeito, excetuando aquele com potencial de abuso; e) Recusa na prescrição de agentes farmacológicos alternativos (por ex. relato de alergia à vários medicamentos);

f) Auto-afirmação que possui tolerância alta ao medicamento;

g) Insistência para o médico prescrever algum medicamento controlado na primeira consulta;

h) Ameaças veladas;

i) Bajulação e elogios, seguida da solicitação da receita médica (por ex. "você é o único médico que me compreende").

Outra estratégia é quando procuram dois ou mais médicos com o objetivo de obter uma quantidade razoável de medicamento, que possa suprí-lo por determinado período de tempo.

Os principais procedimentos para lidar com esse tipo de comportamento são:

a) Desenvolver habilidades para rastrear os pacientes com dependência química;

b) Estabelecer limites acerca das indicações clínicas para a prescrição dos medicamentos controlados; c) "Simplesmente dizer não" sem sentir-se culpado ou desconfortável ao impor limites, procurando não entrar em discussão com o paciente. É importante considerar o comportamento de procura como um sintoma subjacente da dependência química, que deve ser avaliado e tratado de forma objetiva, porém sem prescrição. Os médicos devem ter cuidado de não considerarem o comportamento do paciente como uma agressão pessoal, e dessa forma expressarem raiva ou indignação pessoal que possa interferir no tratamento do paciente(6).

Prescrições Excessivas de Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos possuem uma grande margem de segurança, sendo raro os casos de morte por "overdose". Entretanto, isso fez com que muitos médicos prescrevessem de forma abusiva os benzodiazepínicos, principalmente os de ação mais curta (tais como, o diazepam, o alprazolam e o lorazepam) acreditando que tratavam-se de uma classe de medicação desprovida de risco de induzir dependência(3).

Características dos Médicos

Os médicos envolvidos na prescrição excessiva de medicamentos controlados podem classificar-se nos seguintes tipos (os chamados "4D")(6): · "Médicos desatualizados": caracterizam-se pela desinformação em relação aos aspectos farmacológicos das drogas psicotrópicas (particularmente os benzodiazepínicos), diagnóstico e tratamento da dor crônica, estados ansiosos, insônia e abuso de drogas que muitas vezes podem exigir a prescrição de algum medicamento controlado. A principal consequência dessa falta de conhecimento são os extremos, prescrevem os medicamentos controlados de forma excessiva ou insuficiente. É importante que o médico ao prescrever algum benzodiazepínico tenha condições de rastrear de forma correta os pacientes com dependência de drogas em sua prática clínica.

· "Médicos ludibriados" (do inglês duped): compreendem os médicos que se "deixam enganar" pelo paciente, devido à natureza da relação médico-paciente baseada na empatia e confiança mútua. Uma das poucas situações clínicas que o médico precisa monitorizar a confiança do paciente é quando prescreve-se uma medicação controlada.

· "Médicos desonestos": compreendem aqueles que fornecem receitas de medicamentos controlados em troca de dinheiro. Esses médicos devem ser denunciados aos órgãos responsáveis que regulamentam a prescrição de medicamentos psicotrópicos.

· "Médicos incapacitados" (do inglês disabled): são aqueles portadores de alguma condição médica ou psiquiátrica (por ex. dependência química, depressão, demência e transtornos da personalidade, principalmente do agrupamento B), que procuram manter-se abastecidos de medicamentos controlados através de vários artifícios (por ex. perdas repetidas de seus talonários de receitas controladas). Esses médicos devem ser encaminhados aos órgãos que proporcionam assistência e tratamento dos problemas relacionados à responsabilidade profissional do médico.

Mecanismos Envolvidos

Os principais mecanismos envolvidos na prescrição excessiva de medicamentos controlados podem ser resumidos na seguinte forma(6):

· "Excessiva medicalização": definida como a tendência dos médicos de prescrever medicamentos controlados ou não, quando os pacientes persistem com as suas queixas somáticas e vagas, principalmente diante da pressão para receitarem alguma medicação que proporcione alívio imediato. Portanto, não é aconselhável prescrever para pacientes com sintomas somáticos vagos, principalmente quando não se dispõe de critérios de indicação bem definidos e claros.

· "Onipotência hipertrofiada": compreende a tendência dos médicos para fazer de tudo a fim de melhor a qualidade de vida de seus pacientes. Os médicos com essas características são facilmente manipulados pelos pacientes que abusam de medicamentos controlados.

· "Fobia de confrontação": principalmente quando o médico está diante de uma situação clínica caracterizada pela confrontação interpessoal. Muitos médicos apresentam dificuldade em estabelecer limites, já que durante a sua graduação médica ensinaramno a desenvolver habilidades que facilitem o desenvolvimento de uma relação médicopaciente.

Portanto, "dizer não" às solicitações de um paciente para ser medicado com benzodiazepínico é difícil e desagradável.

Uso Prolongado

O uso prolongado de altas doses de benzodiazepínicos para tratar transtornos psiquiátricos primários (estados ansiosos e alterações do sono, principalmente as queixas de insônia), que compreende períodos acima de 4 a 6 semanas, pode levar ao desenvolvimento de tolerância, abstinência e consequentemente dependência, particularmente quando prescreve-se doses elevadas de benzodiazepínicos de alta potência e de meia-vida curta (midazolam, lorazepam, alprazolam e triazolam)(2,3).

Os benzodiazepínicos devem ser usados por períodos curtos e sob supervisão médica rigorosa, particularmente nos casos mais graves. Segundo os limites impostos pelo FDA, a prescrição de doses acima de 4mg/dia de alprazolam ou 40mg/dia de diazepam é considerado um procedimento de risco para o desenvolvimento de abuso de benzodiazepínicos, exceto os pacientes com transtorno de pânico, que podem beneficiar-se de dosagens duas a três vezes superior às preconizadas pelo FDA para tratar estados ansiosos crônicos.

As doses consideradas seguras, isto é, o risco de abuso é pequeno e podem ser exemplificadas pelas seguintes dosagens: 5mg/dia de lorazepam, 2mg/dia de alprazolam, 4mg/dia de clonazepam, 20mg/dia de diazepam e 60mg/dia de oxazepam. Outro critério clínico que pode ser adotado é prescrever doses dos benzodiazepínicos abaixo da metade da dosagem máxima sugerida pelo FDA(1,6). Os pacientes que fazem uso abusivo e exclusivo de benzodiazepínicos (por ex. 20 a 100mg de diazepam/dia) podem manifestar 3 padrões de uso típicos, que compreendem: a) Uso de altas doses de benzodiazepínicos, que são ingeridos de uma só vez; b) Uso de altas doses várias vezes ao longo do dia; c) Uso de benzodiazepínicos sob a forma de "binges"(1).

Inespecificidade da Síndrome de Abstinência

Os sinais e sintomas de abstinência aos benzodiazepínicos podem mimetizar condições médicas (por ex. alguns sintomas são similares aos da gripe) e psiquiátricas para as quais foram prescritos, além de serem subjetivos na sua apresentação e intensidade. Alguns critérios clínicos podem ser empregados para auxiliar no diagnóstico diferencial da abstinência dos benzodiazepínicos com o reaparecimento da ansiedade, tais como a seqüência temporal dos sintomas de abstinência e uma tríade de manifestações clínicas representadas pela disforia, hiperacusia e gosto metálico na boca, que podem ser sugestivos de uma síndrome de abstinência(5). Ao suspender-se o benzodiazepínico, os pacientes poderão evoluir da seguinte forma(2):

· "Recorrência dos sintomas iniciais": as quais emergem (por ex. ataques de pânico), após a retirada do benzodiazepínico são indistinguíveis daqueles que indicaram a prescrição do benzodiazepínico.

· "Sintomas rebote" (por ex. insônia de rebote): que ocorrem após a descontinuação do benzodiazepínico, particularmente os de meia-vida curta (triazolam) e intermediária (lorazepam). O paciente pode evoluir com piora da ansiedade, insônia, ataques de pânico e outros sintomas originais, que retornam com maior intensidade. Entretanto, a "reação de rebote" não é uma característica específica da dependência, podendo ocorrer mesmo após uma única dose de benzodiazepínico.

· "Abstinência dos benzodiazepínicos": cuja duração e gravidade da síndrome de abstinência dos benzodiazepínicos depende dos seguintes fatores: a) Meia vida do benzodiazepínico, principalmente aqueles de meia-vida curta (alprazolam), cujos sintomas de abstinência iniciam-se dentro de 24 e 72h, atingindo um pico máximo nas primeiras 72h, raramente ultrapassando a quarta semana; b) Potência do benzodiazepínico, como é o caso dos agentes de alta potência, que possuem maior afinidade pelos receptores benzodiazepínicos, sendo o risco para desenvolver abstinência mais elevado; c) Gravidade da dependência; d) Dose do benzodiazepínico, particularmente quando empregam-se doses elevadas. Entretanto, o uso de doses consideradas terapêuticas também podem produzir abstinência; e) Duração da exposição ao benzodiazepínico.

História de Abuso de Drogas

Os pacientes que apresentam antecedentes pessoais de abuso de álcool e drogas tendem a experimentar os efeitos farmacológicos dos benzodiazepínicos como "reforçador", o que não acontece com os indivíduos normais, ansiosos ou sem história prévia de abuso de drogas.

Entretanto, os alcoolistas e os usuários de drogas dificilmente fazem abuso isolado de benzodiazepínicos por causa de seus efeitos euforizantes, devido à sua fraca capacidade de reforçamento, quando comparada aos opiáceos, psicoestimulantes e barbitúricos de ação intermediária. Portanto, os mecanismos envolvidos no desenvolvimento dessa dependênciacruzada entre as drogas de abuso lícitas ou ilícitas permanecem desconhecidas(1).

Opióides

O uso de benzodiazepínicos pelos usuários de opióides é freqüente, já que esta combinação pode potencializar os efeitos reforçadores dos mesmos. Os usuários crônicos de heroína relatam que os benzodiazepínicos costumam contrabalançar o fenômeno da tolerância, ao diminuir a quantidade necessária de opiáceos para atingir os efeitos desejados(3).

Cocaína

Os benzodiazepínicos (alprazolam e lorazepam) podem reduzir o "crashing" que ocorre após o uso de grande quantidade de cocaína(3). Alguns usuários usam os benzodiazepínicos (triazolam) para tratar a insônia que acompanha a abstinência da cocaína(1).

Álcool

Estima-se que 21% dos alcoolistas fazem uso crônico de benzodiazepínicos ao perceberem como são agradáveis os seus efeitos farmacológicos. Outra forma comum de associação de benzodiazepínicos com drogas depressoras do SNC (particularmente o etanol) é a obtenção mais rápida dos "efeitos reforçadores", o que pode ser extremamente perigoso, devido ao sinergismo dessas duas substâncias psicoativas. Os alcoolistas também costumam abusar dos benzodiazepínicos para aliviar a síndrome de abstinência alcoólica ou "ressaca" do dia anterior.

Outros fazem uso dos ansiolíticos para criarem um estado de intoxicação sem a presença desagradável do hálito etílico(3).

Alucinógenos e Psicoestimulantes

Os usuários de drogas de abuso (principalmente, os psicoestimulantes, o LSD e outros alucinógenos) costumam consumir benzodiazepínicos para atenuar os sintomas desagradáveis da síndrome de abstinência(3).

Medidas Preventivas

As principais medidas preventivas compreendem o uso racional dos benzodiazepínicos,considerando-se os seguintes parâmetros: a) Tratar a síndrome clínica, para o qual o benzodiazepínico foi indicado; b) Associar intervenções não-farmacológicas (por ex.

tratamento psicossocial), quando indicado; c) Reconsiderar o diagnóstico nos caso de pobre resposta terapêutica, ou então, quando necessita-se aumentar a dose ou manter o benzodiazepínico por um tempo mais prolongado do que inicialmente estimado; d) Monitorizar o uso abusivo do benzodiazepínico; e) Considerar os riscos e benefícios de um tratamento com benzodiazepínico; f) Excluir o abuso de outras drogas subjacente à condição clínica ou psiquiátrica antes de prescrever alguma medicação controlada; g) Registrar e documentar na ficha de evolução, especificando o diagnóstico clínico, as indicações clínicas e a evolução do tratamento; h) Identificar os principais artifícios utilizados pelos pacientes para obter prescrições de benzodiazepínicos, recusando-as com firmeza e calma(2,6).

Na maioria dos casos, a síndrome de dependência aos benzodiazepínicos instala-se insidiosamente ao longo de anos. Geralmente, os pacientes são tratados cronicamente por causa de algum sintoma ansioso ou queixa de insônia. Quando tenta-se retirar o benzodiazepínico, os sintomas de abstinência são interpretados pelos médicos como indício de piora do quadro clínico, levando-os a restituírem a medicação. Nesse intervalo de tempo, o pacientes desenvolve tolerância aos efeitos farmacológicos, sendo necessário aumentar a dose do benzodiazepínico e, portanto perpetuando o processo de dependência. Consequentemente, o paciente passa a incorporar a medicação em todas as suas atividades sociais e profissionais, desenvolvendo novas crenças, expectativas e atitudes que reforcem a manutenção deste círculo vicioso. Quando constata-se, que o paciente desenvolveu uma grave dependência e resolve-se iniciar um esquema de redução gradual do benzodiazepínico já é tarde demais, em virtude da complexidade de tratar esse tipo de dependência(3). Portanto, antes de prescrever algum benzodiazepínico para tratar ou proporcionar alívio sintomático dos pacientes com estados ansiosos e insônia deve-se procurar outras alternativas terapêuticas, tais como: a) Agentes farmacológicos que não pertencem a classe dos benzodiazepínicos (antidepressivos, buspirona e hidroxizina); b) Intervenções psicossociais, tais como as psicoterápicas (por ex. terapia cognitivo-comportamental, treinamento de relaxamento e treinamento de assertividade) e grupos de auto-ajuda; c) Combinações de intervenções farmacológicas e psicossociais(1,6).

Referências

1. Frances, RJ & Miller, SI - Clinical Tesxtbook of Addictive Disorders. 2nd ed. New York, NY, USA. The Guilford Press, 1998.

2. Friedman, L; Fleming, NF; Roberts, DH; Hyman, SE - Source Book of Substance Abuse and Addiction. Baltimore, Maryland, USA. Willians & Wilkins, 1996.

3. Hanson, G & Venturelli, PJ - Drugs and Society. 4nd ed. Boston, MA, USA. Jones and Bartlett Publishers, 1995.

4. King, MB - Long-term benzodiazepine users: a mixed bag. Addiction 1994; 89: 1367-70.

5. Laranjeira, RR & Nicastri, S - Abuso e Dependência de álcool e drogas. In: Almeida, OP; Dractu, L; Laranjeira, RR. Manual de Psiquiatria. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1996.

6. Samet, JH; O’Connor, PG; Stein, MD - Clínicas Médicas da América do Norte: Abuso de álcool e de outras drogas. 1ª ed. Rio de Janeiro (RJ). Interlivros, 1997.

2000
Luiz André P.G. Castro e Ronaldo Laranjeira
laranjeira[arroba]uniad.org.br



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