O papel do zinco na infância e adolescência (página 2)

De acordo com o Food and Nutrition Board, foram estipuladas as DRIs (Dietary Reference Intakes) para a ingestão de zinco de acordo com o estágio de vida, o sexo do indivíduo e a vigência de gestação e lactação (Quadro 1)(15). Alimentos como a carne bovina e de frango, que apresentam a forma mais rapidamente disponível de zinco dietético, além de peixe e laticínios, fornecem 80% do total de zinco dietético. Também são fontes de zinco camarão, ostras, fígado, grãos integrais, castanhas, cereais, legumes e tubérculos.

É importante considerar que as mudanças nos hábitos alimentares observadas nas últimas décadas podem interferir na biodisponibilidade do zinco na dieta. Pesquisadores na Nova Zelândia encontraram baixos indicadores bioquímicos deste micronutriente entre mulheres no período da pré-menopausa, fato que foi associado à redução do consumo de carnes, principalmente de carne vermelha, e ao aumento no consumo de grãos em comparação com dados anteriormente obtidos em amostras semelhantes no mesmo país(14). Dessa forma, sugere-se que a mudança das principais fontes alimentares de zinco tem resultado na redução da biodisponibilidade do mineral, prejudicando seu estado nutricional no organismo.

A deficiência de zinco ocorre pela ingestão ou biodisponibilidade inadequada deste nutriente e/ou do aumento da necessidade do mesmo. É freqüentemente observada em dietas vegetarianas limitadas e na desnutrição energético-protéica(11), sendo que esta última, provavelmente, é a causa mais comum de deficiência do mineral(12). Também pode ser decorrente de outros estados hipercatabólicos, além de doenças intestinais, alcoolismo, insuficiência renal crônica e uso de agentes quelantes. Períodos em que há um crescimento rápido, como no terceiro trimestre de gravidez, infância e adolescência, são particularmente mais vulneráveis à carência de zinco dietético.

Entre os efeitos da deficiência de zinco se destaca a redução da função imune. Esta situação é proveniente de uma redução do número total de leucócitos, principalmente linfócitos, tornando os indivíduos que padecem da deficiência de zinco mais sujeitos à ação de diversos patógenos, além de ter um período de recuperação mais longo. A deficiência de zinco está relacionada à atrofia de órgãos linfóides, com depleção progressiva dos linfócitos-T, atividade reduzida da timulina sérica e da ação citolítica das células T e NK (natural-killer), além de menor produção de interferon-g (IFN-g), de fator de necrose tumoral a (TNF-a) e de interleucina-2 (IL-2)(8,16).

Outro efeito indiscutível da deficiência de zinco é seu prejuízo para o crescimento durante a infância e adolescência. Esta informação é comprovada por vários estudos do tipo caso-controle, os quais mostram recuperação de peso e altura por meio da suplementação com zinco, tema que será visto posteriormente.

A deficiência de zinco pode manifestar-se em graus progressivos, com sintomatologia leve, moderada ou intensa. Na deficiência leve há anorexia, alterações neurossensoriais, retardo da velocidade de crescimento e hipodesenvolvimento, com diminuição do peso corporal e da massa muscular e pode ocorrer diminuição dos níveis séricos de testosterona, com oligospermia(1,17).

A deficiência moderada de zinco é agravada pelo desenvolvimento de letargia mental, diminuição mais acentuada do apetite, pele áspera e espessa, com dificuldade de cicatrização decorrente da disfunção da imunidade mediada por células, além do retardo da velocidade de crescimento e da maturação sexual, eventualmente com hipogonadismo masculino na adolescência. Também pode ser observada adaptação anormal à visão no escuro e alteração de paladar(17).

A deficiência grave se manifesta como acrodermatite enteropática, na qual ocorre uma deficiência na absorção do zinco pelo intestino, de causa genética. Trata-se de uma rara doença autossômica recessiva, caracterizada pela presença de diarréia crônica e dermatite periorificial e nas extremidades, além de outros sintomas, como alopecia, alterações do humor, hipodesenvolvimento e fotofobia(17).

Apesar da forma grave da deficiência de zinco ser pouco freqüente, é provável que as formas mais leves sejam relativamente comuns na população em geral. A prevalência mundial da deficiência é desconhecida, principalmente pela inexistência de indicadores simples, que estabeleçam o estado nutricional deste nutriente no organismo, bem como pela falta de consenso para determinar quais seriam os indicadores mais adequados, entre os já existentes(5,18). Ainda assim, Prasad (1998) afirma que possivelmente a deficiência de zinco no Mundo seja tão prevalente quanto a deficiência de ferro(8). Levantamentos sobre a ingestão dietética de zinco, realizados em diversos países, mostram um risco elevado de deficiência deste nutriente, principalmente entre crianças(19).

A maioria dos estudos realizados nos Estados Unidos da América do Norte e Reino Unido revela uma ingestão média de zinco entre 8 e 14 mg/dia(18). No Brasil, poucos estudos foram feitos sobre o tema. Lethi (1989) realizou uma pesquisa com mulheres grávidas e lactantes de baixo nível socioeconômico da Amazônia(20). Verificou que a maioria apresentava ingestão deficiente de zinco, na faixa de 0 a 10 mg/dia, considerando-se a RDA (1980), cuja recomendação é de 20 mg de zinco para gestantes e de 25 mg para lactantes. Contudo, não foi observada correlação entre a ingestão de zinco e os níveis séricos desse micronutriente, o que aparentemente evidencia a existência do mecanismo de regulação descrito anteriormente(20).

A ocorrência de intoxicação aguda por zinco é pouco freqüente, já que há uma considerável margem de segurança entre a dose terapêutica e a tóxica. Esta é caracterizada pela presença de náuseas, vômitos, dor epigástrica, diarréia e tonturas(1). A intoxicação crônica inclui os seguintes sintomas: vômitos, diarréia, mal-estar, cansaço, ulcerações gástricas, anemia por deficiência no metabolismo do cobre, aumento do LDL-colesterol, diminuição do HDL-colesterol, lesão renal, além de efeitos adversos sobre o sistema imunológico do organismo(1,21). Intoxicações graves poderiam resultar em insuficiência tanto renal como hepática e óbito. Deve-se considerar também que a suplementação com doses superiores a dez vezes a recomendada pode levar à deficiência de cobre, devido à interação entre estes micronutrientes(17).

Como mencionado anteriormente, o diagnóstico da deficiência de zinco é dificultado pela falta de indicadores bioquímicos simples, específicos e sensíveis para avaliar o estado nutricional com relação a sua concentração no organismo(5,7,18,21). Exames clínicos de rotina não são confiáveis para a identificação da deficiência de zinco e por isso várias análises diferentes já foram propostas, mas muitas delas apresentaram problemas que dificultavam seu uso e interpretação(22,23). Atualmente, o método mais confiável para o diagnóstico da deficiência leve de zinco é uma resposta positiva à suplementação deste nutriente. Contudo, esse método exige grandes investimentos de tempo e recursos, tanto financeiros como humanos, considerando o acompanhamento constante e a dedicação necessária para sua realização. Esse fato restringe seu uso em estudos populacionais de larga escala; logo, opta-se pela utilização de uma combinação entre indicadores bioquímicos e de funções fisiológicas do organismo, para avaliar o estado nutricional do zinco(22).

A análise mais utilizada para a avaliação do estado do zinco no corpo é sua dosagem sérica ou plasmática. Nos indivíduos com deficiência grave de zinco, a concentração sérica deste mineral é geralmente baixa, porém é possível que na deficiência leve, os valores estejam dentro da normalidade(22). Isso porque tal valor apenas se encontra reduzido quando as concentrações séricas são tão baixas que não permitem o restabelecimento da homeostase deste mineral no organismo(21).

Diversos fatores podem afetar o resultado da dosagem sérica ou plasmática do zinco, tornando-o pouco confiável. Entre eles estão as variações durante o dia, já que a concentração deste mineral no plasma obedece a um modelo circadiano(12), a presença de inflamação ou infecção(20,23) e outras patologias. O estado catabólico encontrado nos casos de desnutrição energético-protéica também pode mascarar a presença de uma verdadeira deficiência de zinco, considerando que há uma liberação do mineral a partir dos tecidos para o plasma(23).

Muitos testes para avaliar o estado nutricional em relação ao zinco têm sido estudados atualmente, mas muitos deles apresentam grandes dificuldades para sua realização e/ou para o controle dos inúmeros fatores que podem afetar o resultado obtido, como é o caso da análise do zinco presente nos eritrócitos(21), nos leucócitos e neutrófilos(22,23), na urina(22) e no cabelo(21). Outras análises têm demonstrado resultados pouco conclusivos em relação à sua validade como indicadores do estado nutricional do zinco no organismo. É o caso da avaliação da atividade de algumas metaloenzimas das quais o zinco participa, da utilização de testes de tolerância oral de zinco e de acuidade do paladar(22).

Desta forma, recomenda-se cautela na interpretação das análises do zinco corporal, devendo sempre ser avaliadas as condições clínicas do indivíduo naquele momento(12). Além dos testes bioquímicos e informações clínicas, é necessário incluir dados antropométricos e uma avaliação do consumo alimentar para análise do estado nutricional do indivíduo em relação ao zinco.

Evidências mostram que a suplementação de zinco pode prevenir e reduzir a gravidade de doenças comuns, como diarréias, além de pneumonia e malária, entre outras infecções(7,24). Acredita-se que os benefícios da suplementação de zinco para a prevenção de diarréias tenham uma magnitude semelhante à alcançada com o tratamento da água e com a melhora das condições sanitárias(24).

Efeitos benéficos da suplementação de zinco na melhora da imunocompetência em crianças desnutridas já foram comprovados por diversos autores(10,23). Também foi demonstrado aumento na taxa de maturação sexual em crianças suplementadas com zinco(4). Contudo, os efeitos mais importantes relacionam a suplementação de zinco com incrementos de peso e estatura em crianças, principalmente naquelas que apresentam graus intensos de desnutrição energético-protéica.

Em uma metanálise realizada por Brown et al. (2002) foram avaliados 33 estudos a respeito do impacto da suplementação deste mineral em crianças(5). Verificou-se que a suplementação com zinco resulta em um aumento significativo na estatura, mas a magnitude desse efeito é dependente da média inicial de estatura/idade. Nos trabalhos que incluem crianças com quadros mais graves de desnutrição (média de estatura/idade com Z-score<-2,0), o aumento foi aproximadamente o dobro daquele observado entre os que não consideram tais casos independente da dosagem e da duração da suplementação. Os autores da metanálise também afirmam que as crianças suplementadas com zinco apresentam aumentos significativos de peso e das concentrações séricas deste mineral, apesar de não ter sido observada melhora nos índices de peso/estatura.

astillo-Duran et al. (1987) sugerem que o ganho de peso observado após a suplementação de crianças marasmáticas em recuperação pode ser atribuído a um aumento na utilização de macronutrientes ou a uma conseqüência da queda da morbidade por infecções(10). Outro estudo, porém, atribui o crescimento de fato ao uso de suplemento de zinco, já que não foi observada queda na prevalência de infecções(23).

É importante ressaltar que o zinco não apresenta efeitos farmacológicos no crescimento e, portanto, os benefícios obtidos são resultado da correção de uma deficiência preexistente(7). A maioria dos estudos utiliza entre 5 e 20 mg Zn/dia para suplementação(13). É fundamental considerar as diversas formas de zinco que podem ser usadas na suplementação, tendo em vista que estas apresentam-se diferentemente em solubilidade, biodisponibilidade, sabor, efeitos colaterais, custo e freqüência de dosagens(13).

A deficiência leve de zinco é um problema nutricional comum, especialmente entre crianças de países em desenvolvimento, nos quais a dieta apresenta menor disponibilidade de zinco, por ser rica em cereais e pelo uso freqüente de fórmulas infantis no lugar do leite materno(7). Esta deficiência pode ter graves conseqüências para a saúde nessa fase da vida, como retardo no crescimento, aumento na incidência de doenças infecciosas e prejuízo na função cognitiva.

As implicações da carência de zinco na adolescência ainda não foram bem estabelecidas, mas acredita-se que a deficiência deste nutriente nessa fase da vida possa afetar o crescimento, maturação e mineralização ósseas, além de poder provocar atraso ou alterações na maturação sexual(25).

Níveis adequados de zinco são indispensáveis para o crescimento e desenvolvimento sexual normais, maturação esquelética e mineralização, gestação e parto, além do desenvolvimento da função cognitiva e imune. No caso das mulheres em período fértil, o zinco é essencial para completar os estoques deste mineral que foram depletados durante o pico de crescimento da adolescência, assim como na gestação(14).

As alterações no padrão de consumo alimentar observadas nas últimas décadas, especialmente entre adolescentes, sugerem que a ingestão dietética de zinco seja deficiente nessa faixa etária. Um estudo norte-americano recente, realizado com 933 adolescentes, identificou ingestão de zinco abaixo da RDA em 81% das meninas e em 75% dos meninos, sendo que 56% das meninas e 46% dos meninos apresentaram ingestão inferior a 77% do valor sugerido pela RDA(26).

Os efeitos mais relevantes do zinco no organismo estão relacionados com uma taxa de crescimento saudável. A importância de se garantir o crescimento adequado deve-se ao fato de que existe associação entre uma taxa de crescimento reduzida com o aumento da mortalidade, baixo rendimento escolar, além de efeitos negativos a longo prazo na capacidade de esforço físico e na função reprodutiva(7). O retardo no crescimento pode ocorrer em associação com deficiências leves de vários micronutrientes, o que minimiza os benefícios obtidos através da suplementação com um único nutriente. Obviamente, nesses casos, recomenda-se a suplementação com diversos nutrientes; porém, sabe-se que o zinco e o ferro, em especial, são indispensáveis para alcançar as altas taxas de crescimento que ocorrem na infância e adolescência, apesar de ainda não terem sido totalmente esclarecidos os papéis desses micronutrientes nessa função(7).

Um estudo realizado por Golub et al. (1996) sugere que o zinco dietético pode ser um fator limitante do crescimento durante a adolescência(25). Além disso, os autores indicam que o retardo no crescimento ocorre mesmo sem diminuição do consumo alimentar e que a velocidade de crescimento começa a diminuir antes de ser observada redução da concentração de zinco plasmático.

Foram realizados poucos estudos sobre os efeitos da suplementação de zinco em adolescentes pré-púberes. Os estudos feitos com esse grupo sugerem que baixos níveis de zinco podem limitar o crescimento esquelético em alguns casos, ainda que os mecanismos envolvidos no metabolismo ósseo, em decorrência da deficiência de zinco no organismo, não estejam totalmente esclarecidos(27).

Sabe-se que o zinco interage com importantes hormônios relacionados ao crescimento ósseo, sendo muito importante durante períodos de rápido crescimento e desenvolvimento. O zinco atua no crescimento em várias frentes: na regulação do olfato, sabor e apetite, influenciando no consumo alimentar; na síntese de DNA e RNA, interferindo na replicação, diferenciação, transcrição e síntese de diversas células e componentes do metabolismo ósseo; na mediação hormonal, regulando a síntese, secreção e atuação do hormônio de crescimento (GH) e de outros hormônios, como a somatomedina, testosterona, hormônios tireoidianos, insulina e vitamina D(7).

É possível que, além de promover a formação óssea, o zinco também desempenhe papel importante na inibição da perda óssea, diminuindo sua reabsorção. Considerando o fato de que a osteoporose é um grave problema de saúde pública da atualidade, é essencial garantir que o pico de massa óssea seja atingido adequadamente durante a adolescência através de hábitos alimentares saudáveis e da prática de atividade física regular. Deve-se garantir o consumo adequado de alimentos ricos em zinco, além da ingestão de outros nutrientes envolvidos na prevenção da osteoporose, como cálcio, vitamina D, proteínas, magnésio e flúor(27).

A redução do consumo alimentar é uma das primeiras manifestações da deficiência de zinco, associada a um apetite reduzido e uma dificuldade de aproveitamento dos alimentos de forma rápida(6). O zinco pode alterar o controle do apetite atuando diretamente no sistema nervoso central, modificando o grau da resposta de receptores a neurotransmissores(7). A deficiência de zinco também é acompanhada de alterações no olfato e sabor, além de anorexia e perda de peso.

Uma hipótese para o desenvolvimento de anorexia seria uma alteração do metabolismo de aminoácidos, o que levaria a uma disfunção cerebral. A partir de uma alteração dos níveis de tirosina e de triptofano no plasma, com a deficiência de zinco, tais aminoácidos, ao entrar na síntese de serotonina e de catecolaminas, levariam a uma alteração dos padrões de apetite e ingestão de proteínas e carboidratos(9). A alteração do paladar pode ser decorrente também de uma mudança de função, estabilidade e fluidez das membranas plasmáticas dos neurônios.

Estudos realizados com indivíduos obesos têm mostrado alta prevalência de deficiência de zinco, entre outros minerais. Sugere-se que esse fato esteja relacionado a alterações metabólicas dos hormônios tireoidianos: a falta de zinco compromete a conversão de tiroxina (T4) em triiodotironina (T3), contribuindo para uma redução da taxa metabólica basal(28). Além disso, a deficiência de zinco também afeta negativamente a secreção pancreática, a ação periférica da insulina e a ação do hormônio de crescimento (GH), o que prejudica o metabolismo energético nos indivíduos obesos.

Considerando o importante papel do zinco no crescimento adequado e tendo em vista que a prevalência de deficiências deste mineral nos países em desenvolvimento tende a ser significativa, é indispensável que sejam implementadas ações visando a prevenção e o combate à deficiência desse nutriente. É necessária a adoção de programas envolvendo três frentes: a suplementação, a fortificação de alimentos e a educação alimentar da população.

Indica-se o uso de suplementos de zinco nas populações nos quais o nível desse mineral tem de ser recuperado em curto período e quando as necessidades não podem ser supridas através da alimentação(7). Sugere-se que este elemento seja adicionado aos suplementos de ferro já existentes no mercado, os quais são habitualmente indicados para crianças; essa medida teria um custo mínimo para os laboratórios, considerando os grandes investimentos necessários para a fabricação e distribuição de suplementos exclusivamente de zinco(13).

A fortificação de alimentos é recomendada no caso da deficiência ser endêmica ou quando se destina a populações de alto risco. Nos Estados Unidos, por exemplo, alimentos básicos, como farinhas, cereais, macarrão e alimentos destinados ao consumo infantil são enriquecidos com zinco. Na América Latina, a utilização de alimentos fortificados é promissora, considerando as diversas experiências com alimentos industrializados, que estão sendo avaliados no que se refere à relação custo-benefício(29).

Finalmente, atividades compreendendo a educação nutricional, abordando temas como a seleção, preparo e utilização adequada dos alimentos, devem ser implementadas, levando sempre em consideração o nível socioeconômico e a disponibilidade de compra de alimentos com boa disponibilidade de zinco.

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²Nutricionista, especialista em Adolescência para Equipe Multidisciplinar pelo CAAA/Unifesp. Mestranda em Ciências Aplicadas à Pediatria da Unifesp e coordenadora do Ambulatório de Adolescência Geral do CAAA/Unifesp

³Nutricionista. Professora adjunta do CAAA/ Unifesp

⁴Pediatra. Professor adjunto, chefe do CAAA da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da Unifesp. Diretor do Núcleo de Qualidade de Vida da Universidade São Marcos. Diretor da Nutrociência - Assessoria em Nutrologia.

Trabalho realizado no Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente (CAAA) - Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) - Rua Botucatu, 715 - Vila Clementino - São Paulo - SP. CEP 04023-062 - Telefax: (11) 5576-4360.