Recomendações quanto à amamentação na vigência de infecção materna

Fontes de dados: Informações foram obtidas em consultas que incluíram livros-texto, normas técnicas, artigos selecionados por meio de busca na base de dados Lilacs e MEDLINE, além de referências específicas.

Síntese dos dados: Nutrizes com doenças infecciosas podem transmitir agentes patogênicos pelo leite materno para a criança. Embora a amamentação confira proteção à criança, ela pode também ser uma importante fonte de infecção. Doenças maternas causadas por vírus, fungos e agentes parasitários podem, em alguns casos, ser transmitidas via leite humano. Para mães com infecções pelo vírus da imunodeficiência humana e vírus T-linfotrópicos humanos tipo I, a recomendação é não amamentar. Nas demais doenças, é necessária uma avaliação cuidadosa, mas, em geral, na maioria dos casos, o aleitamento materno é mantido.

Conclusões: Algumas doenças, principalmente as causadas por vírus, podem ser transmitidas durante a amamentação. O profissional de saúde, ao identificar uma nutriz com infecção viral ativa ou outra doença infecciosa, necessita tomar a decisão de suspender ou não a amamentação, o que pode ser um fato angustiante pelo seu papel fundamental na promoção e estímulo ao aleitamento materno.

Palavras-chave: Leite humano e infecção, doenças infecciosas da mãe, aleitamento materno e doenças.

O leite humano, além de seus componentes nutritivos, contém, em sua composição, uma complexidade de células, membranas e moléculas que atuam na proteção do recém-nascido. Na mulher em lactação, o sistema denominado enteromamário ou broncomamário atua quando os patógenos (bactérias) entram em contato com as mucosas do intestino ou aparelho respiratório e são fagocitados pelos macrófagos. Com isso, desencadeia-se uma ação estimulante nos linfócitos T, promovendo diferenciação dos linfócitos B produtores de imunoglobulinas A (IgA). Os linfócitos migram para a glândula mamária e, com a mediação de citocinas, tornam-se células plasmáticas que produzem uma glicoproteína que é acoplada à IgA, convertendo-se em imunoglobulina A secretória (IgAs). Esta é uma função importante e específica de proteção do recém-nascido conferida pelo leite humano^1-5.

O aleitamento materno, pelas inúmeras vantagens que traz tanto para a mãe como para o recém-nascido, é reconhecido como a melhor forma de alimentação da criança. Entretanto, doenças envolvendo tanto a mãe quanto o recém-nascido podem constituir obstáculos para a amamentação. Nessas circunstâncias, é importante que o profissional tenha habilidade, conhecimento técnico e atitude acolhedora para avaliar adequadamente a viabilidade do aleitamento. A nutriz, ao apresentar sintomas de uma doença, geralmente já expôs seu filho ao agente patogênico, e a orientação geral é manter o aleitamento^6-9. Se a mãe suspende a amamentação quando surgem os sintomas da doença, a proteção ao lactente fica diminuída, aumentando a chance da criança adoecer, pois ela deixará de receber anticorpos específicos e demais fatores de proteção do leite humano.

Não há indicação de suspender a amamentação, mesmo que temporariamente, nas mães com infecção urinária, infecção bacteriana de parede abdominal, episiorrafia, mastite ou outra em que as condições físicas e o estado geral da nutriz não estejam muito comprometidos.

Embora o leite humano contenha anticorpos, células mononucleares e outros fatores de proteção, em algumas doenças maternas ele pode funcionar como possível fonte de infecção para a criança^6,7. As células mononucleares do leite humano, mesmo promovendo proteção, podem transferir partículas infecciosas da mãe para o lactente. Assim, o profissional de saúde, ao identificar uma nutriz com infecção viral ativa ou outra doença infecciosa, pode ficar angustiado frente ao dilema na tomada de decisão de suspender ou não a amamentação, já que seu papel é o de promover e estimular o aleitamento materno.

Algumas doenças não-infecciosas podem impedir o aleitamento materno temporária ou definitivamente devido à condições físicas da mãe, tais como doenças cardíacas, renais e hepáticas graves, psicose e depressão pós-parto grave¹⁰.

Nesta revisão, são feitas considerações sobre o manejo em relação à amamentação na presença de doenças maternas comuns causadas por bactérias, vírus, parasitas e fungos.

Em várias doenças virais maternas, tais como hepatite, herpes vírus, sarampo, caxumba e rubéola, dentre outras, pode haver excreção de vírus no leite humano. Porém, exceto para as infecções causadas pelos retrovírus – vírus da imunodeficiência humana (HIV-1), vírus T-linfotrópicos humanos tipo I (HTLV I) e vírus T-linfotrópicos humanos tipo II (HTLV II) – , a transmissão por essa via tem pouco valor epidemiológico. Na maioria das doenças viróticas maternas, outras fontes de contaminação para o recém-nascido devem ser avaliadas antes de se atribuir essa possibilidade apenas ao aleitamento. O risco de transmissão pode estar aumentado nos casos de infecção aguda no momento do parto, uma vez que o leite pode conter elevada concentração de partículas virais e baixos títulos de anticorpos protetores capazes de neutralizar o agente infeccioso. Portanto, de modo geral, não há contra-indicação formal para amamentação na maioria dos casos de doenças virais, exceto para o grupo dos retrovírus.

A transmissão de retrovírus RNA, incluindo HIV-1^11,12, HTLV I e HTLV II¹³, já foi demonstrada. O vírus HIV-2 também poder ser transmitido da mãe para o filho, mas o papel do aleitamento na transmissão via leite humano ainda não está bem estabelecido. O vírus Epstein-Barr e herpes vírus 6 podem ser encontrados no leite humano, mas, até o momento, são raros os relatos de crianças amamentadas infectadas por esses vírus. Até certo ponto, é surpreendente que o leite materno não seja mais infectante, especialmente com o volume consumido diariamente pelo lactente em aleitamento materno exclusivo. Portanto, isso leva a supor que devam existir mais fatores de proteção no leite humano além dos já conhecidos.

Uma síntese das infecções virais mais importantes com possibilidade de transmissão do vírus via leite materno para o recém-nascido, bem como das respectivas condutas em relação ao aleitamento materno, está ilustrada na Tabela 1.

O HIV é excretado livre ou no interior de células no leite de mulheres infectadas, que podem apresentar ou não sintomas da doença. Cerca de 65% da transmissão vertical do HIV ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito; os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas da gestação e por intermédio do aleitamento materno. A carga viral no leite materno é um importante determinante do risco de transmissão^14-16. No recém-nascido, a porta de entrada do vírus são as mucosas nasofaríngea e gastrintestinal. Durante o aleitamento materno, a transmissão do vírus pode ocorrer em qualquer fase, porém parece ser mais freqüente nas primeiras semanas e, especialmente, nas infecções maternas mais recentes. A carga viral no colostro ou leite inicial é significativamente mais elevada que no leite maduro. O aleitamento misto parece ser de maior risco do que o aleitamento materno exclusivo, pelo maior dano à mucosa gastrintestinal decorrente da alimentação artificial, que favorece a penetração do vírus¹⁷. O risco adicional de transmissão do vírus pelo leite humano varia de 5 a 20%¹⁸. A contaminação via leite materno em mulheres que adquiriram a infecção após o período pós-natal foi verificada em 29% (15-53%) dos casos^10,16,18. A presença de células infectadas pelo HIV no leite materno por um período superior a 15 dias após o parto é um fator preditivo importante para a infecção da criança¹⁷.

Retrovírus podem infectar células do epitélio mamário antes mesmo do parto, podendo ser encontrados livres ou infectando monócitos do leite, que correspondem a 50% das células do leite materno. Essas células podem, potencialmente, transportar vírus da circulação materna ou de tecidos linfóides para o intestino do neonato. Alguns tipos de HIV utilizam receptores de quimocinas para infectar os macrófagos. No entanto, são necessários mais estudos para conhecer com precisão o papel das células do leite humano na infecção pelo HIV^19-21.

A utilização de terapêutica anti-retroviral durante a gestação e o parto e sua manutenção em recém-nascidos resulta, mesmo se mantido o aleitamento materno, em redução da transmissão vertical do HIV por até 6 meses após o parto²². No entanto, a infecção pelo HIV é uma das poucas situações onde há consenso de que a amamentação deve ser contra-indicada. No Brasil, o Ministério da Saúde²³ recomenda que as mães portadoras do vírus HIV não amamentem. Porém, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) recomendam que, em países pobres, onde doenças como diarréia, pneumonia e desnutrição contribuem substancialmente para elevadas taxas de morbimortalidade infantil, o benefício do aleitamento materno deve ser considerado em relação ao risco da transmissão do vírus HIV. Nesses casos, e na impossibilidade de oferta de uma alimentação artificial adequada, é preferível manter a amamentação, haja vista seus benefícios para o lactente vivendo sob condições precárias^15,24,25. Mulheres que recebem terapia anti-retroviral combinada apresentam taxas muito baixas de transmissão viral²². Informações preliminares de um estudo realizado na África do Sul consideram a possibilidade de reduzir ou prevenir o risco de transmissão pós-natal do HIV se a criança recebe o leite humano por curto tempo¹⁴. A estratégia seria manter o aleitamento por um período de 4 a 6 meses. Entretanto, a eficácia e a segurança dessa prática ainda não foram demonstradas, e estudos ainda estão em andamento.

Outra possibilidade seria reduzir ou eliminar o HIV do leite humano. Células infectadas pelo vírus podem ser removidas do leite, mas partículas virais são difíceis de eliminar. A inativação do vírus HIV do leite materno pelo processo de pasteurização (62,5 ºC por 30 minutos, seguido de resfriamento rápido) permite que a criança continue a receber o leite materno sem aumentar o risco pós-natal do vírus^26,27.