Recomendações quanto à amamentação na vigência de infecção materna (página 2)

O HTLV é um vírus da família dos retrovírus, a mesma do HIV. São vírus linfotrópicos de células humanas T1 e T2, denominados de HTLV I e HTLV II. O vírus do tipo I causa principalmente uma modalidade rara de leucemia, mielite e infecção ocular que pode levar à cegueira. O vírus HTLV II não está associado a doença. Podem ser transmitidos pelo sangue, agulhas contaminadas, relações sexuais e de mãe para filho por meio do aleitamento materno. A principal forma de transmissão é vertical, sendo a via pelo aleitamento considerada predominante.

Apesar de afetar uma pequena parcela da população e com possibilidade de desenvolver doenças tardiamente em apenas de 1 a 4% dos infectados, a ocorrência de retrovírus HTLV tem aumentado na América do Sul, principalmente pela falta de controle sanitário. Como as alterações determinadas por esses retrovírus são graves e não dispõem de terapêutica ou vacina eficazes, a contra-indicação do aleitamento natural nas mulheres portadoras é a principal forma de diminuir sua disseminação vertical.

No Japão, tem-se utilizado o congelamento do leite de mães HTLV I-positivas à temperatura de -20 ºC como método de inativação do vírus. Porém, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define que toda mãe infectada pelo HTLV I deve ser aconselhada a não amamentar e não opina sobre o congelamento do leite humano nessa situação. Considera como insuficientes os dados atuais sobre a transmissão do HTLV I em casos utilizando leite materno congelado e descongelado.

A quantidade de células infectadas pelo HTLV I no sangue periférico é muito pequena se comparada com o número de células T infectadas no leite materno, o que explicaria o risco elevado de transmissão viral pelo leite humano. Alguns fatores de risco têm sido considerados na transmissão dos vírus HTLV I e II pelo leite humano: período de aleitamento materno superior a 3 meses, idade materna mais avançada, níveis de antígenos no sangue materno e altos títulos de anticorpos HTLV I na nutriz^10,17. Entretanto, van Dyke et al.²⁸ relatam que a transmissão do vírus HTLV II da mãe para a criança pode ocorrer independentemente do tipo de alimentação desta, em taxas similares àquelas do HTLV I, demonstrando, assim, que a transmissão do vírus para a criança pode ocorrer na ausência de amamentação.

Os vírus das hepatites A, B e C podem ser transmitidos para a criança durante a gravidez, parto ou período pós-parto. Os vírus de transmissão oral-fecal, como o da hepatite A, têm maior possibilidade de serem transmitidos ao recém-nascido no momento do parto.

Além disso, o vírus da hepatite A pode ser excretado no leite humano de nutrizes na fase aguda da doença. Quando o parto ocorre nessa fase da doença, a criança deve receber imunoglobulina anti-HVA na dose de 0,02 ml/kg como profilaxia. Essa conduta é indicada para todas as crianças, independentemente da amamentação, e confere proteção que supera o risco da criança adquirir a doença. Assim, o aleitamento materno não é contra-indicado⁷.

Os vírus das hepatites B e C são transmitidos pelo contato com sangue e secreções genitais. O antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) tem sido detectado no leite de mulheres soropositivas para o HBsAg, e é possível que pequenas quantidades de sangue possam ser ingeridas pelo recém-nascido durante amamentação, a partir de lesões nos mamilos, mesmo que pequenas. Mas a maior via de transmissão do vírus da mãe para a criança é a exposição do bebê ao sangue materno, que acontece durante todo o trabalho de parto e no parto²⁹.

Mãe soropositiva para HBsAg durante a gravidez determina a necessidade de a criança receber a primeira dose da vacina logo após o parto e imunoglobulina hiperimune da hepatite B (HBIG) na dose de 0,5 ml via intramuscular (IM) nas primeiras 12 horas de vida, aplicadas concomitantemente, mas em locais diferentes. A eficácia dessa conduta é de 95% e elimina o eventual risco de transmissão pelo leite materno^7,30.

Quando a mulher não foi testada para o HBsAg ou essa informação não está disponível, o exame deve ser solicitado logo após o parto. Enquanto se aguarda o resultado, o recém-nascido deve receber a primeira dose da vacina. Se o resultado do exame for positivo, a imunoglobulina deve ser aplicada o mais cedo possível, dentro dos primeiros 7 dias após o parto. No entanto, se a pesquisa de HBsAG não for possível, não se justifica dar imunoglobulina para todos os recém-nascidos, já que a vacina isoladamente é bastante eficaz na prevenção da doença em 70 a 90% dos casos⁷.

No parto de gestante HBsAg-positiva, orienta-se lavar bem o recém-nascido, retirando todo vestígio de sangue ou secreção materna. Por outro lado, mesmo que a mãe apresente fissura mamária com sangramento, não se contra-indica a amamentação.

A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que recém-nascido pré-termo com peso menor que 2.000 g e filho de mãe HBsAg-positiva deve receber o esquema vacinal de quatro doses (ao nascimento, com 1, 2 e 6 meses de vida), além da imunoglobulina³⁰. Se o esquema proposto não for iniciado no período neonatal, então a criança deverá receber as três doses habituais de vacina. Em todas as situações, o aleitamento materno deve ser recomendado. Na mãe com criança menor de 1 ano de idade e hepatite B diagnosticada durante a lactação, a conduta é manter a amamentação e testar a criança para HBsAg, uma vez que ela já foi vacinada ao nascer. Se negativa, deve-se revacinar a criança e seguir as medidas profiláticas para o caso, ou seja, administrar HBIG na dose de 0,04 ml/kg via IM ou gamaglobulina standard na dose de 0,12 ml/kg via IM^30,31.

Apesar do vírus da hepatite C ter sido detectado no leite de mães HCV-positivas, sua transmissão por essa via não foi comprovada. Por isso, a amamentação em mães HCV-positivas não está contra-indicada. Entretanto, a prevenção de fissuras mamilares é muito importante, pois ainda não foi determinado se o contato do bebê com o sangue materno pode favorecer a transmissão da doença. O Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de Pediatria recomenda que as mães sejam informadas a respeito do risco teórico, ainda não confirmado, de transmissão do vírus para a criança via leite materno. A decisão de amamentar deve ser particularizada para cada caso, em que pese ao papel da amamentação na vida dessa criança, pois não se sabe ao certo o papel do aleitamento na transmissão desse vírus para a criança⁷.

O citomegalovírus (CMV) pode ser excretado de forma intermitente na saliva, urina, trato genital e leite humano por vários anos após a primoinfecção e na ocorrência de reativação de suas formas latentes. A infecção do lactente ou do feto pode ocorrer a partir de mães com infecções na forma primária ou na reativação e ocorre com mais freqüência durante a passagem pelo canal do parto ou no período pós-natal. Porém, devido à passagem de anticorpos por via placentária, a doença não é comum em recém-nascidos.

Na infecção pós-natal, a relação com amamentação é evidente, embora o vírus possa ser adquirido através do contato com outras pessoas soropositivas que vivem no mesmo domicílio. Estudos mostram que 30% de filhos de mães soropositivas e amamentadas adquirem a infecção nos primeiros anos de vida, chegando a 70% dos casos quando o vírus é isolado no leite materno. Entretanto, infecções sintomáticas ou seqüelas tardias não têm sido observadas nos bebês, provavelmente devido à passagem de anticorpos maternos específicos que os protegem contra a doença sistêmica. Parece ser preferível a contaminação precoce da criança amamentada, pois, se ocorrer em período mais tardio da vida, o risco de doença sintomática é maior. Esses dados justificam a não-contra-indicação da amamentação^32,33.

Porém, atenção especial deve ser dada para prematuros, principalmente os de menor idade gestacional. A decisão de amamentar recém-nascido pré-termo, filho de mãe CMV-positiva, deve ser considerada em termos do risco da transmissão da doença versus os benefícios da amamentação. Os prematuros podem não ter anticorpos protetores e apresentar infecções sintomáticas. No entanto, o vírus pode ser inativado pela pasteurização do leite humano, e a carga viral, reduzida pelo congelamento a -20 ºC^32,33.

Trabalho recente com recém-nascidos pré-termo que tiveram infecção adquirida no período pós-natal precoce via leite materno de mãe CMV-positiva não mostrou nenhum comprometimento do desenvolvimento neurológico e de audição na criança. Entretanto, visto o pequeno número de crianças avaliadas, estudos de acompanhamento em prematuros com infecções adquiridas no período pós-natal são necessários³⁴.

Mãe que tenha apresentado varicela até 5 dias antes ou 2 dias após o parto pode transmitir a doença à criança em sua forma grave, período com maior risco de viremia. Nesses casos, está indicado o isolamento da mãe na fase contagiante das lesões até a fase de crosta, além da administração, o mais precocemente possível, de imunoglobulina específica contra varicela (VZIG) na criança, na dose de 125 unidades IM ou imunoglobulina standard 2 ml em dose única IM, esta última de valor discutível¹⁰. O recém-nascido deve ficar em observação até o 21º dia de vida. Também não se sabe se o vírus poderia ser encontrado no leite materno e se poderia infectar a criança. Assim, durante esse período, o leite materno pode ser ordenhado e oferecido ao recém-nascido. Porém, se nesse período o bebê desenvolver a doença, deve-se iniciar o tratamento com aciclovir³⁵.

Mãe com varicela cujo início da doença foi há mais de 5 dias antes do parto ou após o terceiro dia pós-parto pode produzir e transferir anticorpos para o recém-nascido tanto por via transplacentária quanto pelo leite materno. Nesse caso, o recém-nascido pode desenvolver a forma leve da doença, não estando indicado nem isolamento, nem profilaxia. A mãe pode amamentar a criança, tomando os cuidados especiais de lavagem das mãos, uso de máscara e oclusão de lesões³⁵.

O recém-nascido pode ser contaminado com herpes simples intra-útero pela via hematogênica transplacentária, durante o parto (a via mais freqüente) ou no período pós-natal. O risco de contaminação neonatal é maior para infecção primária ou não-primária se ocorrer no último mês da gestação. Porém, na última semana antes do parto, a transmissão é baixa para doença recorrente.

O risco de transmissão do vírus pelo leite materno é muito baixo. No acometimento da nutriz pelo herpes, o aleitamento materno deve ser mantido, exceto quando as vesículas herpéticas estiverem localizadas na mama. Lesões ativas em outras partes do corpo devem ser cobertas, recomendando-se rigorosa higiene da nutriz para que o aleitamento seja mantido.

Cuidados adicionais devem ser tomados quando houver vesículas em face e dedos e com outras fontes de vírus herpes simples, como a gengivoestomatite, em outros familiares. Se houver suspeita ou se for confirmado que o recém-nascido tenha infecção por herpes simples, ele deve ser isolado de outras crianças, mas não de sua mãe. Há relato de caso de criança de 15 meses de idade que foi contaminada com a doença por um irmão de 5 anos com gengivoestomatite. A mãe foi contaminada pela criança em ambos os seios durante a amamentação³⁶.

Doença exantemática aguda causada por vírus que pode ser eliminado pelas secreções respiratórias entre 10 dias antes e 15 após o início do exantema. A maioria dos casos é assintomática ou subclínica, podendo, no entanto, transmitir a infecção. Não há dados que contra-indiquem o aleitamento materno em nutrizes com a doença. Também, no caso de vacinação da nutriz contra rubéola, a amamentação pode ser mantida¹⁰.

Doença exantemática muito contagiosa causada por vírus transmitido por intermédio de secreções respiratórias poucos dias antes e durante o período da doença. O vírus do sarampo ainda não foi isolado no leite humano, mas, por outro lado, anticorpos específicos são encontrados no leite de mulheres imunizadas. Se confirmada a doença na nutriz, está indicado o uso de imunoglobulina no bebê e isolamento da mãe até 72 horas após o início do exantema. Entretanto, o leite materno ordenhado pode ser dado à criança, porque a IgA secretória começa a ser secretada com 48 horas do início do exantema da mãe¹⁰.

Doença viral de transmissão por contato direto através de gotículas ou fômites de secreções respiratórias. A infecção é rara em crianças menores de 1 ano devido à transmissão passiva de anticorpos via placenta. Se a nutriz susceptível contrair a doença, a amamentação deverá continuar, porque a exposição já ocorreu 7 dias antes do desenvolvimento da parotidite e a IgAs do leite humano podem ajudar a minimizar os sintomas da criança¹⁰.

Para mães com tuberculose, as recomendações para amamentação dependem da época em que foi feito o diagnóstico da doença. Segundo a OMS, não há necessidade de separar a mãe da criança e, em circunstância alguma, a lactação deve ser impedida^9,37. O bacilo de Koch excepcionalmente é excretado pelo leite materno, e, se houver contaminação do recém-nascido, geralmente a porta de entrada é o trato respiratório. Assim, mãe com tuberculose extrapulmonar não necessita de cuidados especiais para amamentar.

Segundo a Academia Americana de Pediatria, recém-nascido de mãe com tuberculose pulmonar em fase contagiante ou bacilífera, sem tratamento ou com menos de 3 semanas de tuberculostáticos no momento do parto, deve ser separado da mãe mas alimentado com o leite humano ordenhado, uma vez que a transmissão geralmente se dá pelas vias aéreas. A mãe deve realizar pesquisas do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) no escarro até sua negativação, quando poderá ter contato com o bebê¹⁰. Este deve receber quimioprofilaxia com isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia por 3 meses e, então, realizar o teste tuberculínico (PPD). Se o teste for positivo, está indicado rastrear a doença através de exame clínico e radiológico. Se não se detecta infecção ativa, mantêm-se a vigilância e a quimioprofilaxia até o sexto mês, quando se aplica o BCG-ID. Se o PPD for negativo aos 3 meses de idade, a quimioprofilaxia pode ser interrompida e o BCG-ID pode ser aplicado, mantendo-se a vigilância clínica. Em situações onde há risco de não-acompanhamento do bebê em uso de quimioprofilaxia com isoniazida, é mais seguro indicar a vacinação com BCG-ID concomitante^7,17.

Segundo a OMS, a amamentação deve ser mantida, porém deve-se diminuir o contato íntimo mãe-filho, além de se tomar os seguintes cuidados: amamentar com máscara ou similar, lavar cuidadosamente as mãos, rastrear os comunicantes, especificamente os domiciliares. Administrar ao recém-nascido hidrazida (INH) na dose de 10 mg/kg peso, uma vez ao dia, durante 6 meses. Após o término da quimioprofilaxia, vacinar com BCG-ID. A amamentação deve ser mantida durante todas as etapas^9,37.

Em mãe em fase não-contagiante da tuberculose cujo tratamento foi iniciado há mais de 3 semanas não há restrições quanto ao aleitamento materno, sendo indicado vacinar o bebê com BCG-ID ao nascer. Nos casos em que o diagnóstico de tuberculose materna for feito após o início da amamentação, o lactente deve ser considerado potencialmente infectado e receber quimioprofilaxia.

A amamentação deve ser mantida, pois a administração de drogas tuberculostáticas para o tratamento da mãe não contra-indica o aleitamento.

Na Tabela 2 estão apresentadas as recomendações da OMS em caso de tuberculose e a respectiva conduta no aleitamento materno, considerando a possibilidade de não-utilização do PPD.

É importante ressaltar que todas as crianças devem ser monitoradas quanto ao ganho de peso e à saúde. Atenção especial deve ser dada à criança de mãe com fatores de risco para tuberculose multidroga resistente. Nesse caso, a separação mãe/criança pode ser necessária, uma vez que a mãe, nessa condição, possui maior infectividade e demora mais para responder ao regime terapêutico. O aleitamento materno pode ser mantido com leite ordenhado, diminuindo o contato respiratório entre a mãe e a criança¹⁷.

A hanseníase é uma doença infecciosa de curso crônico, alta infecciosidade e baixa patogenicidade. Apresenta um quadro clínico variável, que depende basicamente da resposta imunológica celular do indivíduo. A transmissão da doença ocorre pelo contato pessoal, preferencialmente prolongado, por meio das secreções nasais e da pele. O bacilo pode ser isolado no leite materno nos casos de doença de Hansen não tratada, bem como em pacientes com duração do tratamento inferior a 3 meses com sulfona (dapsona ou clofazamina) ou inferior a 3 semanas com rifampicina. Lesões de pele na mama também podem ser fonte de infecção para o recém-nascido.

Não há contra-indicação para a amamentação se a mãe estiver sob tratamento adequado¹⁰. O recém-nascido deve ser tratado o mais precocemente possível e simultaneamente com a mãe. As drogas utilizadas são as mesmas da mãe e podem passar para o leite humano em baixas concentrações, não havendo relato de efeitos colaterais graves. A criança deve ser acompanhada e realizar exames clínicos periódicos para a detecção precoce de possíveis sinais da doença. Além disso, são recomendados os seguintes cuidados na amamentação: lavagem rigorosa das mãos, uso de máscara ao manusear a criança e oclusão de lesões nas mamas.

A mãe contagiante ou bacilífera (não tratada ou tratada há menos de 3 meses com sulfona ou 3 semanas com rifampicina) deve evitar contato com o filho, exceto para amamentar, usar máscara ou similar, lavar cuidadosamente as mãos antes de manipular a criança e fazer a desinfecção de secreções nasais e lenços¹⁰.

A sífilis é uma doença essencialmente transmitida por contato sexual, mas existem outras formas de transmissão, como contato com pessoa com lesões ativas em mucosas, região genital e mamas. Não há evidencias de transmissão pelo leite humano, sem lesões de mama. A nutriz com sífilis primária ou secundária acometendo a mama pode infectar a criança pelo contato das lesões com as mucosas. Se as lesões estão nas mamas, sobretudo na aréola, amamentação ou uso de leite ordenhado está contra-indicado até o tratamento e a regressão das lesões. Com 24 horas após o tratamento com penicilina, o agente infeccioso (espiroqueta) raramente é identificado nas lesões. Assim, não há contra-indicação à amamentação após o tratamento adequado^10,38.

Há relato de isolamento da Brucella melitensis no leite humano, bem como de casos de doença em lactentes amamentados exclusivamente ao seio. Isso confirma a possibilidade de a brucelose ser transmitida via leite materno.

Na fase aguda da doença grave na mãe, geralmente o aleitamento materno deve ser evitado, podendo ser utilizado o leite humano ordenhado e pasteurizado. Assim que a doença for tratada com antimicrobianos e a nutriz apresentar melhora clínica, a amamentação pode ser restabelecida^39,40.

Como a malária não é transmitida entre humanos, a amamentação pode ser mantida se as condições clínicas da mãe permitirem. Não há nenhuma evidência indicando que a malária possa ser transmitida pelo aleitamento materno³⁸. Em mães que necessitam tratamento, cloroquina, quinina e tetraciclina são recomendadas. Sulfonamidas devem ser evitadas no primeiro mês de lactação¹⁸. Portanto, mãe com malária e em lactação pode amamentar durante o tratamento com drogas específicas.

Nas formas aguda e crônica da doença de Chagas, estudos mostram que o Trypanosoma cruzi pode ser isolado no leite materno. Há relato de um caso de infecção aguda em lactente de 2 meses de idade amamentado por mãe com a doença⁴¹. Embora possam aparecer seqüelas tardias, a doença aguda no lactente tende a evoluir de forma benigna. Esse fato, juntamente com a raridade da transmissão da doença, justifica a manutenção do aleitamento materno em mulheres com a forma crônica da doença, exceto se houver sangramento e fissura no mamilo⁴². Nos casos de doença aguda, a nutriz não deve amamentar^41,42.

Experimentos em laboratório, utilizando amostras de leite humano contaminadas com o protozoário e testadas em diferentes condições, demonstraram que a pasteurização do leite previne a transmissão da doença. Ratos inoculados por via oral e intraperitonial com leite humano contendo o parasita foram contaminados, porém o grupo controle com animais inoculados com leite pasteurizado não foi infectado^43,44. Estudos realizados com animais de laboratório utilizando-se leite humano aquecido à temperatura de 63 ºC em forno de microondas doméstico (7 minutos, 45% potência) mostrou ser eficaz na redução da transmissão do Trypanosoma cruzi⁴⁵.

Doença granulomatosa sistêmica causada por fungo, cuja transmissão se dá provavelmente por via respiratória. Não há contra-indicação para o aleitamento materno se esta doença acometer a nutriz. Entretanto, é importante lembrar que o cotrimoxazol, comumente usado no tratamento, é excretado no leite materno e pode causar efeitos colaterais graves no recém-nascido^38,40.

Doença causada por fungo, com distribuição ampla na natureza. Pacientes com deficiência da imunidade celular, incluindo os portadores de HIV/AIDS, são os de maior risco para desenvolver a doença. A transmissão de partículas no meio ambiente é pela via aerossol, não havendo relato da forma inter-humana. Assim, o aleitamento materno não é contra-indicado^38,40.

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^IIMestre em Pediatria pela UFMG. Professora de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG

^IIIDoutor em Pediatria, Faculdade de Medicina da USP, Ribeirão Preto. Professor de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor orientador do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da UFMG