Relação anatômica entre a porção posterior do ânulo mitral e as artérias coronárias: implicações no tratamento cirúrgico

Este trabalho objetivou analisar a relação anatômica entre o ânulo da valva atrioventricular esquerda (mitral), a artéria circunflexa e a artéria posterior do ventrículo esquerdo, relacionando a distância entre as estruturas citadas ao padrão de dominância coronariano.

Foram estudados 85 corações humanos, previamente fixados em solução de formaldeido a 10%. Inicialmente, avaliou-se o padrão de dominância coronariana. A seguir, realizou-se atriotomia e ventriculotomia esquerdas na parede posterior do coração, a partir das veias pulmonares em direção ao ápice cardíaco, seccionando-se o ânulo mitral. Removeu-se a parede atrial ao nível do ânulo, em toda a porção da cúspide posterior. Sobre o ânulo foram demarcados cinco pontos: 1 - comissural anterior, 2 - entre o comissural anterior e o ponto médio posterior do ânulo, 3 - ponto médio posterior do ânulo, 4 - entre o ponto médio posterior do ânulo e o comissural posterior, 5 - comissural posterior. Nestes pontos foi medida a distância entre as estruturas com um paquímetro eletrônico.

Padrão de dominância direita foi observado em 81,17% dos casos, circulação balanceada em 16,47% e dominância esquerda em 2,35%. Nos corações que apresentaram dominância direita observou-se que a região de maior proximidade entre o ânulo e as estruturas vasculares foi a comissural anterior, 3,996 ± 1,865mm, enquanto a região de menor proximidade foi a comissural posterior, medindo 7,78 ± 2,615mm.

Este estudo propiciou melhor compreensão da relação anatômica entre a valva mitral e as artérias coronárias adjacentes, podendo auxiliar o cirurgião na diminuição de complicações cirúrgicas.

Descritores: Valva mitral. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Circulação coronária. Infarto do miocárdio.

Procedimentos cirúrgicos sobre a valva atrioventricular esquerda (valva mitral) sempre estiveram potencialmente associados a risco de infarto agudo do miocárdio[1-4], secundariamente à lesão iatrogênica da artéria circunflexa e da artéria posterior do ventrículo esquerdo. Esta complicação decorre da variabilidade das relações anatômicas existentes entre o segmento posterior do ânulo mitral e as artérias coronárias que percorrem a porção esquerda do sulco coronário.

Estudos anteriores mostraram haver relação entre a distância média do ânulo mitral às artérias coronárias adjacentes, dependendo do padrão de dominância coronariano. No entanto, poucos são os trabalhos que analisaram esta relação anatômica, assim como é pequena a casuística estudada até o momento [1,2,5-17].

Portanto, o objetivo deste trabalho é analisar a relação anatômica entre o ânulo da valva mitral e as artérias coronárias situadas na porção esquerda do sulco coronário, adjacentes à cúspide posterior da valva mitral.

Foram estudados 85 corações humanos, de indivíduos adultos, de ambos os sexos, com idades variáveis entre 24 e 74 anos, previamente fixados em solução de formaldeido à 10%, pertencentes à Disciplina de Anatomia Topográfica e Descritiva do Departamento de Morfologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

Foram realizadas atriotomia e ventriculotomia esquerdas na parede posterior do coração, a partir das veias pulmonares em direção ao ápice cardíaco, seccionando-se o ânulo mitral. Partindo-se desta linha de secção, foi identificada a região de transição entre o aparelho valvar mitral, a parede atrial esquerda e o ventrículo esquerdo.

Posteriormente, foi removida a parede atrial ao nível do ânulo mitral em toda a sua porção correspondente à cúspide posterior. Com isso, foi possível a completa visibilização do ânulo da valva e das artérias coronárias presentes na porção esquerda do sulco coronário.

Por meio de dissecção anatômica, as peças foram classificadas segundo o padrão de dominância coronariano observado em: dominância direita, dominância esquerda e circulação balanceada, de acordo com a descrição constante na Tabela 1[1,6,12,18-22].

Sobre a porção posterior do ânulo mitral foram demarcados cinco pontos principais, numerados em sentido anti-horário de 1 a 5 [1]: dois comissurais (anterior e posterior), um no ponto médio posterior do ânulo e outros dois eqüidistantes entre os comissurais e o ponto médio posterior do ânulo. Nestes pontos foram medidas as distâncias, em milímetros, entre o ânulo mitral e as artérias coronárias a eles relacionadas, conforme demonstrado nas Figuras 1 e 2.