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Observa-se que, apesar dos avanços das pesquisas, ainda persistem dúvidas a respeito do melhor tratamento para as feridas, especialmente, as crônicas. Essa situação ocorre, em geral, porque o Enfermeiro, provavelmente, não têm conhecimento sobre a melhor forma de avaliar, tratar e acompanhar o portador da ferida crônica ou, também, porque faltam recursos humanos e materiais para implementar a conduta mais adequada.
Diante da relevância destas considerações, este trabalho tem por objetivo ser um instrumento de fácil consulta, com linguagem acessível aos graduandos de Enfermagem e enfermeiros que atuam no tratamento de feridas nas Unidades de Saúde e, sobretudo, para aqueles que necessitam deste cuidado nos domicílios. Para isto, foi realizado um estudo bibliográfico e a partir do resgate da literatura foi construído um texto sobre conceitos atuais de ferida e cicatrização, abordando os fatores que interferem no processo de cicatrização, classificação das feridas, fatores que interferem na escolha dos recursos e os elementos que devem ser considerados para um plano de tratamento de feridas que favorecem a cicatrização e as enfermeiras e seu papel no tratamento de feridas.
A pesquisa caracteriza-se com o tipo exploratório, pois os estudos exploratórios permitem ao investigador aumentar sua experiência em torno de um determinado problema ou fenômeno. O estudo foi desenvolvido a partir de materiais já elaborados, constituídos principalmente de livros e artigos científicos, buscando evitar a mera repetição do que já foi dito ou escrito e fundamentar o tema abordado a fim de tornar atual a pesquisa. Ao mesmo tempo, caracterizou-se como uma pesquisa do tipo descritiva, visto que, segundo Marconi e Lakatos (2006) têm como objetivo descrever ou interpretar um fenômeno.
2.1 CONCEITOS ATUAIS DE FERIDAS
Ferida é definida como rupturas causadas na pele, em maior ou menor extensão em qualquer parte da pele, mucosa ou órgão (MAVIOSO, 2003; GODOY; PRADO, 2005).
Sua classificação constitui importante forma de sistematização, necessária para o processo de avaliação e registro. Sendo assim, as feridas podem ser classificadas, em agudas e crônicas e de acordo com o tempo de reparação tissular. As feridas agudas são originadas de cirurgias ou traumas e a reparação ocorre em tempo adequado, sem complicações. As feridas crônicas são aquelas que não são reparadas em tempo esperado e apresentam agravos (BLANES, 2004).
2.2 CLASSIFICAÇAO DE FERIDAS AGUDAS
As feridas são interrupções da integridade cutâneo-mucosa e resultam dos desequilíbrios e agravos da saúde das pessoas. Elas podem impedir ou dificultar aspectos básicos da vida como a locomoção, a convivência e as relações interpessoais, entre outros.
A principal causa de feridas agudas no nosso meio são os traumatismos, mais também tem outras causas como: feridas térmicas, infecciosas, químicas, vasculares, alérgicas e radioativas.
A seguir, passamos a descrever a classificação das feridas segundo a literatura especializada (MABTUM et al, 2004; VICTÓRIA, 2004).
2.2.1 De acordo com a causa
a) Cirúrgica (ex. incisões, excisões)
b) Não cirúrgica (ex. queimaduras, raspagem)
2.2.2 Presença ou ausência de microorganismos
a) Ferida limpa - seria aquela produzida voluntariamente no ato cirúrgico, em local passível de assepsia ideal e condições apropriadas para a cirurgia; não contém microorganismos patogénicos. Por exemplo, uma ferida feita sob condições assépticas (incisão cirúrgica) .
b) Ferida contaminada – aquelas envolvendo uma área infectada; e suja, aquelas devidas a um traumatismo não cirúrgico envolvendo infecção clínica ou perfuração de víscera contém bactérias não virulentas.
c) Ferida infectada – contém bactérias virulentas que aparecem seis horas após o traumatismo, o processo de cicatrização só será iniciado quando o agente agressor for eliminado e o exsudato e os tecidos desvitalizados retirados. Fundamental nessa situação é a limpeza meticulosa. Excesso de exsudato deve ser removido, juntamente com exotoxinas, pois a presença desses componentes pode retardar o crescimento celular e prolongar a fase inflamatória, o que prejudica a formação de tecido de granulação.
2.2.3 Presença ou ausência de ruptura no tecido superficial
a) Abertas
- Escoriações - atrito com superfície áspera que atingem somente a epiderme, como por exemplo o solo ou parede.
- Incisas - são lineares, produzida por um instrumento afiado, resultando um corte limpo (bisturi, navalha, vidro).
- Contusas - com bordas irregulares e sem perda de substância são produzidas por força irregular, que não rompe a pele, mas causa dano considerável aos tecidos moles, são geralmente provocadas por forças de compressão ou tensão envolvendo objetos pouco ou não cortantes como pedras, paus e veículos.
- Perfurantes - caminham em direcção à profundidade, com bordas que variam em forma e tamanho. Têm apenas orifício de entrada e são provocadas por objetos perfurantes como projéteis de armas de fogo, punhais e ferros pontiagudos.
- Penetrantes - têm sempre um orifício de entrada e outro de saída. São provocadas por projéteis de armas de fogo e por armas brancas.
Por esfacelamento - são variantes das feridas por arrancamento em que o grau de contusão dos tecidos é muito severo (MAVIOSO, 2003; MUCHAVE, LATIA, XAVIER, 2003; MABTUM et al, 2004).
b) Fechada
- Equimoses - pequenas colecções superficiais de sangue nos tecidos, facilmente observadas a olho nu, especialmente nos individuos de pele clara. Geralmente provocadas por traumatismos confusos leves como um soco, uma cotovelada ou uma chicotada.
- Hematomas - grandes colecções profundas de sangue nos tecidos, por vezes apresentando flutuação. São provocados por traumatismos confusos violentos como um atropelamento ou uma queda (MAVIOSO, 2003; MUCHAVE, LATIA, XAVIER, 2003; FERNANDES, 2005).
2.3 CLASSIFICAÇAO DE FERIDAS CRÃ"NICAS
São feridas que têm um processo de cicatrização complicado por processos infecciosos ou em decorrência de outras doenças existentes. Uma ferida aguda pode se tornar crônica desde que algum mecanismo interfira em seu processo de cicatrização fisiológico. Neste grupo se enquadram principalmente as úlceras por pressão, as úlceras varicosas e o pé diabético (DEALEY, 2001).
a) Úlcera de pressão: é uma área localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo (MABTUM et al, 2004).
b) Pé diabético: O diabetes é uma doença séria que pode causar muitos problemas nos pés, levando até à amputação, os nervos dos pés são responsáveis pela sensibilidade e permitem sentir dor, temperatura e o chão, proporcionando equilíbrio. Quando os nervos dos pés são lesados pelo diabetes, não se consegue sentir dor ou a temperatura e pode ser difícil manter o equilíbrio. Lesões nos nervos é uma conseqüência dos altos níveis de açúcar no sangue (BENFATI, 2002).
c) Ulcera varicosa: A lesão ulcerada da perna em geral, ocorre devido à insuficiência venosa crônica em indivíduos portadores de varizes nos membros inferiores, daí o nome úlcera varicosa (NUNES, 1998; MERLO, 2003).
2.4 CONCEITOS ATUAIS DE CICATRIZAÇAO
A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido. Tal evento é um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportem de forma harmoniosa a fim de garantir a restauração. Devemos conhecer a fisiopatologia da cicatrização e saber quais são os fatores que podem acelerá-la ou retarda-la (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003).
De acordo com a literatura especializada (DEALEY, 2001; MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003; BLANES, 2004; MABTUM et al, 2004; BALBINO; PEREIRA; CURI, 2005; CANDIDO, 2006) o conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado, as quais passam a ser descritas abaixo fundamentadas nesses mesmos autores.
2.4.1 Inflamação
A resposta inflamatória é uma reação local não - especifica a lesão do tecido e/ou invasão bacteriana. É uma parte importante dos mecanismos de defesa do corpo, e fase essencial do processo de cicatrização. Os sinais de inflamação foram descritos pela primeira vez por Celsus, no século primeiro da era cristã, como vermelhidão que é a vasodilatação que resulta em grande quantidade de sangue na área, calor que é a grande quantidade de sangue e energia calórica produzida por reações metabólicas, dor que pode ser causada por lesão nas terminações nervosas, ativação do sistema cinina, pressão do fluido nos tecidos ou presença de enzimas, tais como a prostaglandina, que causam irritação química e inchaço que é a vasodilatação e vazamento de fluido na área ferida.
Os danos ao tecido ativam os sistemas complemento e cinina. O sistema complemento é composto de proteínas do plasma que são precursores inativos. Quando ativado, ocorre um efeito cascata que leva a liberação de histamina dos mastócitos e resulta em vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. Esse efeito é aumentado pelo sistema cinina que, através de uma série de etapas, ativa cininogênio em cinina. As cininas têm vários outros efeitos. Elas atraem neutrófilos para a ferida, aumentam a fagocitose e provocam dor por estimulo das terminações nervosas.
À medida que os capilares dilatam e se tornam permeáveis, há fluxo de fluido para os tecidos lesados. Esse fluido transforma-se então na exudação inflamatória e contém proteínas plasmáticas, anticorpos, eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Além de estarem envolvidas na formação de coágulo, as plaquetas também liberam fatores de crescimento e fibrionectina. A sua função é promover a migração e o crescimento das células no local da ferida.
A inflamação dura de quatro a cinco dias e requer recursos energéticos e nutricionais. Nas feridas grandes, os requisitos podem ser de porte considerável. Se esse estágio for prolongado por irritação da ferida – como infecção, corpo estranho ou lesão causada pelo curativo, ele pode debilitar o paciente e fazer com que a cicatrização demore mais.
2.4.2 Reconstrução
A fase de reconstrução se caracteriza pelo desenvolvimento de tecido de granulação. Consiste em uma matriz indefinida de fibrina, fibrionectina, colágeno, ácido hialurônico. Dentro dessa matriz pode-se encontrar macrófagos, fibroblastos e os vasos sanguíneos recém-formados. Os macrófagos têm um papel fundamental na transição da inflamação para a reconstrução. Elas produzem fatores de crescimento que atraem fibroblastos para a ferida e estimulam-nos a dividir-se posteriormente para produzir fibras de colágeno. A fibronectina também aparentemente aumenta a atividade dos fibroblastos. A atividade dos fibroblastos depende do fornecimento local de oxigênio. Se os tecidos não forem bem vascularizados, a ferida não cicatrizará bem. Os macrófagos ajudam no aumento da atividade dos fibroblastos estimulando o crescimento de novos vasos sanguíneos capazes de trazer oxigênio para a ferida, já que a superfície da ferida possui uma concentração relativamente baixa de oxigênio.
À medida que a ferida se enche e novo tecido e uma rede capilar é formada, o numero de macrófagos e fibroblastos se reduzem gradualmente. Esse estágio pode ter começado antes de se completar o estagio de inflamação. O tempo necessário para a reconstrução depende do tipo e do tamanho da ferida, mas pode ser de cerca de 20 dias para a cicatrização de feridas.
2.4.3 Epitelização
Epitelização descreve a fase na qual a ferida está coberta por células epiteliais. Os macrófagos liberam o fator de crescimento da epiderme, que estimula a proliferação e a migração das células epiteliais. As células escamosas as margens da ferida e em volta dos remanescentes dos folículos capilares sintetizam a fibronectina, que formam uma matriz temporária ao longo da quais as células migram, com a primeira célula permanecendo na superfície da feriada e formando uma nova membrana estrutural. Quando as células se encontram, seja no centro da ferida, formando ilhotas de células ou na margem da mesma, elas se detém. Isso é conhecido como inibição de contato. As células epiteliais só se movem sobre tecido viável e exigem um ambiente úmido.
Nas feridas fechadas, essa fase começa já no segundo dia. Nas feridas abertas é necessário que a cavidade da ferida seja preenchida com tecido de granulação antes que a epitelização possa começar. A duração desses estágios é bastante variável.
2.4.4 Maturação
Durante a maturação, a ferida fica menos vascularizada porque se reduz a necessidade de levar células ate o local da ferida. As fibras de colágeno se reorganizam de modo que, em vez de se depositarem de maneira aleatória, se disponham em ângulos retos às margens da ferida. O tecido cicatricial presente remodela-se gradualmente ficando comparável ao tecido normal depois de bastante tempo. A cicatriz gradativamente adquire o formato de uma linha branca fina. Isso pode levar ate um ano nas feridas fechadas e muito mais tempo nas feridas abertas.
2.5 FATORES QUE INTERFEREM NO PROCESSO DE CICATRIZAÇAO
Muitas variáveis tanto de ordem geral como de ordem local influenciam esse longo e complexo processo. É fundamental uma completa e minuciosa anamnese, para a avaliação de todos os fatores que podem interferir na cicatrização. (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003).
Os fatores mais freqüentes que interferem no processo de cicatrização, tais como infecção, oxigenação, alimentação e hidratação, higienização, sono, idade, doenças e drogas, hemorragia e localização, são destacados neste estudo tomando como fonte os autores DEALEY (1996), MABTUM et al (2004).
A infecção sistêmica afeta a cicatrização, porque a ferida precisa disputar os glóbulos brancos e os nutrientes com qualquer infecção. A cicatrização só ocorrera depois que o organismo tiver superado a infecção. A infecção sistêmica está freqüentemente associada à pirexia. A pirexia causa um aumento do ritmo metabólico.
Todas as feridas são contaminadas por bactérias, especialmente as abertas. Isso não afeta a cicatrização. Mas a infecção certamente o faz. A infecção prolonga o estagio inflamatório da cicatrização à medida que as células combatem um grande numero de bactérias. Elas parecem também inibir a capacidade dos fibroblastos de produzir colágeno.
Sabe-se que um bom fornecimento de sangue para a ferida e suprimento adequado de oxigênio, são partes essenciais da cicatrização. Uma circulação deficiente reduz a perfusão nos tecidos. Isso desacelera a cicatrização e aumenta o risco de infecções.
Um outro aspecto importante é a alimentação e hidratação que são essenciais para a saúde e bem estar. Também é essencial para a cicatrização das feridas. Muitos estudos analisaram a importância da nutrição para a cicatrização das feridas. Segundo Dealey (2001), encontrou cicatrização deficiente de feridas em pacientes cirúrgicos desnutridos e descobriu que a cicatrização das feridas melhorava com a aplicação de nutrição intravenosa aos pacientes cirúrgicos desnutridos. Os nutrientes específicos exigidos foram revistos por Mclaren (1993) e estão resumidos da seguinte forma: carboidratos – energia para a função dos leucócitos, macrófagos e fibroblastos; proteína – resposta imunológica, fagocitose, angiogênese, proliferação dos fibroblastos, síntese de colágeno, remodelagem da ferida; gorduras - provisão de energia, formação de novas células; vitamina A – síntese e ligação cruzada do colágeno, resistência da ferida à tração; vitamina do complexo B – resposta imunológica, ligação cruzada do colágeno, resistência da ferida à tração; vitamina C – síntese do colágeno, resistência da ferida à tração, função dos neutrófilos, migração dos macrófagos, resposta imunológica; minerais: cobre – síntese do colágeno, formação de leucócitos; ferro – síntese do colágeno, liberação de oxigênio; zinco – amplifica a proliferação das células, aumenta a epitelização, melhora a resistência do colágeno.
Um dos fatores importantes para o processo cicatricial é a higienização, pois, os maus padrões de higiene pessoal afetam a cicatrização, causando assim um maior risco de contaminação da ferida, que podem estar ligados ao fator socioeconômico.
A privação do sono torna as pessoas cada vez mais irritadas e irracionais. Elas se queixam de prostração e perda da sensação de bem-estar. O ciclo sono/atividade faz parte dos ritmos cotidianos. Durante o estado de vigília, o corpo se mantém num estado de catabolismo.
Hormônios, como catecolamina e cortisol, são liberados. Eles estimulam a degradação tecidual a fornecer energia para a atividade, em particular à degradação da proteína que ocorre no músculo. E o hormônio do crescimento é segregado pela pituitária anterior durante o sono. O papel do hormônio do crescimento na cicatrização de feridas é de estimular a síntese da proteína e a proliferação de várias células, incluindo fibroblastos e células endoteliais.
A idade influencia todos os estágios da cicatrização, pois com o avanço da idade a velocidade metabólica da célula fica mais lenta. Acima de sessenta anos é comum o aparecimento da disfunção cardiovascular e outras patologias que prejudicam o processo de cicatrização. Além disso, o idoso apresenta uma menor efetividade do sistema imune e quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição progressiva do colágeno. A idade avançada diminui a resposta inflamatória e a função da barreira da pele se torna seca e com baixa capacidade de epitelização.
Algumas doenças que alteram o fluxo sanguíneo normal, como exemplo as vasculopatias, podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo. Essas condições prejudicam a capacidade do organismo em transportar células de defesa e antibióticos administrados, o que dificulta o processo de cicatrização.
Algumas drogas influenciam no processo cicatricial, tendo como exemplo os corticoesteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos, pois pelo efeito antiinflamatório retardam e alteram a cicatrização, e por diminuírem a resposta imune normal à lesão. Eles podem interferir na síntese protéica ou divisão celular, agindo diretamente na produção de colágeno. Além disso, podem tornar a cicatriz mais frágil aumentando a atividade da colagenese. Tabagismo - A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendo também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos. O monóxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se cicatrização mais lenta em fumantes.
Diante de uma hemorragia ocorre um acúmulo de sangue, que propicia o acúmulo de células mortas que precisam ser removidas bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso provoca dor e lentifica o processo de cicatrização.
A localização das feridas influencia muito no processo cicatricial, as feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente do que aquelas em áreas menos irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade, tais como joelhos, nádegas, cotovelos.
2.6 FATORES QUE INTERFEREM NA ESCOLHA DOS RECURSOS
2.6.1 Custo da cicatrização
Quando se escolhe um produto para fazer um curativo numa ferida, em geral dá-se pouca atenção ao custo dos materiais utilizados. Mais é verdade que a escolha dos curativos muitas vezes fica limitada por causa do custo. A decisão quanto a produtos específicos a serem escolhidos é feita por pessoas fora da área clinica, sem referencia ao usuário. Há um interesse crescente pelo tratamento eficaz em termos de custo, e pelo uso de auditoria. Os enfermeiros precisam perceber o custo dos tratamentos que aplicam, para poderem defender eficazmente a qualidade dos cuidados. Isso não deve se limitar ao custo básico dos curativos, embora tenha seu papel, mais também levar em conta as questões mais amplas. É o que Dealey (2001) expressa em seu livro.
2.6.2 Necessidades do cliente
A avaliação geral do cliente é um dos fatores mais importantes do processo de tratamento de feridas, pois toda e qualquer proposta de intervenção deve levar em conta não só a lesão a ser tratada, mas o portador da mesma, com suas características e necessidades (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM 2003). Nessa avaliação devem ser consideradas algumas ações: diagnosticar os fatores intrínsecos (decorrentes das condições gerais do paciente) e extrínsecos, que possam interferir na evolução do processo cicatricial; identificar as expectativas do cliente e família, suas possibilidades econômico-financeiras de manutenção.
Ainda deve-se avaliar, quanto ao custo/benefício, a relação entre medidas preventivas mais simples e tratamentos mais complexos; avaliar a disponibilidade do paciente e da família para realizar o curativo e a facilidade de utilização do recurso selecionado; avaliar os fatores que possam interferir na aderência ao tratamento proposto e em sua continuidade; buscar a independência, estabelecendo um planejamento que leve o paciente ao autocuidado.
Inúmeros trabalhos têm demonstrado que portadores de feridas crônicas se tornam dependentes de cuidadores familiares ou profissionais, devido a falhas no processo de educação para o autocuidado. Outros autores têm salientado que as lesões da pele, especialmente as crônicas, provocam alterações de auto-imagem, e os indivíduos desenvolvem um processo de negação e resistência em relação a tais lesões, evitando olhá-las, tocá-las e delas cuidar; promover a qualidade de vida além da cicatrização e do fechamento das lesões, pois o processo de tomada de decisão quanto aos procedimentos, recursos e tecnologias que serão utilizados deve buscar a preservação das potencialidades e bem-estar das pessoas que os utilizam, e para isso é fundamental que haja participação, envolvimento e respeito às opiniões do paciente e da família.
2.6.3. Avaliação da Ferida
A avaliação é uma parte fundamental do processo de tratamento das lesões da pele, pois só o diagnóstico preciso do tipo e estágio da lesão vai permitir a correta tomada de decisão sobre as medidas a serem implementadas e os recursos que serão utilizados assim sendo a história e exame subjetivo do cliente (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM 2003).
Os autores destacam assim a importância dos dados objetivos do cliente: condições gerais, exames laboratoriais, doenças associadas; avaliação do risco, com base nas condições gerais do cliente e do local da lesão; avaliação e classificação adequada da lesão: localização, tempo de evolução, medida do tamanho, diâmetro, profundidade, vitalidade do leito e dos tecidos circunvizinhos, presença de secreção e necrose, coloração do leito da ferida, sensibilidade cutânea, comprometimentos; diagnóstico adequado do tipo de ferida, suas necessidades e conseqüente planejamento de ações.
2.6.4 Oferta de Produtos
Devido à diversidade de tipos e marcas de produtos, são importantes que sejam considerados vários aspectos quando da análise para sua escolha, entre eles, destacam a aquisição e indicação como a documentação técnico-científica do produto fornecida pelos fabricantes; estudos clínicos realizados e metodologia de utilização para avaliação e validação desses recursos; comprovação de resultados, ou seja, evidências clínicas, mediante estudos padronizados, veiculados em publicações científicas reconhecidas; origem dos produtos e das matérias-primas utilizadas, atestando seriedade, experiência, compromisso e registro nos órgãos de fiscalização; a avaliação do custo inicial e de manutenção, e dos investimentos por meio da elaboração de planilhas comparativas entre os diversos recursos, que considere não apenas seu preço inicial, mas se baseie em estudos controlados dos diversos elementos envolvidos (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM 2003).
Há também que se considerar, ainda segundo estes autores, a disponibilidade do produto e facilidade de acesso; atendimento ao cliente por parte do fabricante (serviço de atendimento ao consumidor) para orientação e substituição em caso de iatrogenias ou descontinuidade de produção; atendimento à instituição e aos pesquisadores; qualidade de vida, iatrogenias, autocuidado, independência, educação, motivação; pesquisa e avaliação, incluindo ensaios clínicos; testes, grupo piloto; auditoria e serviço de atendimento aos consumidores; controle de qualidade constante; treinamento e reciclagem dos usuários, clientes profissionais; facilidade de utilização pelos clientes e profissionais; biodegradabilidade/preocupação com meio ambiente.
2.6.5 Recursos da Instituição
Quanto aos recursos da instituição há que se destacar a formação de grupos multiprofissionais nas instituições para definição de procedimentos e seleção de recursos. Participação efetiva de especialistas nos processos de tomada de decisão para compra de materiais.
Atualização constante de protocolos e estudos de custo/benefício. Embasamento técnico-científico seguro, avaliação constante, qualidade sob todos os ângulos, qualidade de vida, Protocolos atualizados e acessíveis, Pesquisa constante e atualização profissional, reciclagem de conhecimentos versus modismos, Decisões em equipe multiprofissional, estudos de casos, publicação de resultados com base de evidências em metodologia científica rigorosa (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM 2003).
2.7 O MELHOR CURATIVO PARA FERIDA
Historicamente o tratamento de feridas tem como objetivo a proteção das lesões contra a ação de agentes externos físicos, mecânicos ou biológicos. É um meio terapêutico que consiste na aplicação de uma cobertura sobre uma ferida limpa (MABTUM et al, 2004).
O curativo é o recurso que cobre uma ferida com o objetivo de favorecer o processo de cicatrização e protegê-la contra agressões externas, a mantendo úmida e preservando a integridade de sua região periférica (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM 2003).
2.7.1 Os critérios para um curativo ideal
a) Manter a umidade na interface do curativo: esse critério baseia-se na diminuição da dor local da ferida, devido à umidade no nervo. E a ferida úmida aumentava os processos autolíticos naturais, quebrando os tecidos necróticos. Não há uma necessidade de secar a ferida, mas a pele em redor dela deve ser seca pra dar mais conforto ao paciente e manter o curativo em posição.
b) Remover o excesso de exsudação: embora à superfície deva permanecer úmida, o excesso de umidade provoca maceração da pele vizinha. Ainda não se sabe com certeza o equilíbrio preciso entre umidade e absorvência que o curativo tem que manter. Pode ser necessário um segundo chumaço pra a absorvência do curativo dependendo da quantidade de exsudação.
c) Permitir troca gasosa: a hipoxia do tecido é fundamental para estimular a angiogenese na ferida em processo de cicatrização. A falta de oxigênio na ferida cria uma área de baixa tensão de oxigênio e, consequentemente, estimula o crescimento de arcos capilares na ferida, que trazem oxigênio com eles.
d) Fornecer isolamento térmico: uma temperatura constante de 37°C estimula a atividade macrófaga e mitótica durante a granulação e a epitelização. A utilização de loções frias ou uma troca prolongada de curativos pode ter um efeito profundo na temperatura da ferida. Consequentemente, as feridas não devem ser limpas com loções frias. Os curativos não devem permanecer removidos por longos períodos de tempos. Isso só resfria a ferida, mas também permite que a ferida seque e dá a chance de contaminação por microorganismos transportados pelo ar.
e) Ser impermeável a bactérias: um dos objetivos do curativo é criar uma barreira entre a ferida e o ambiente. Isso acarreta dois benefícios. Em primeiro lugar, impede a contaminação da ferida impedindo que os organismos transportados pelo ar penetrem na ferida. Em segundo lugar, impede que as bactérias escapem para o ambiente e provoquem infecção. No entanto um curativo encharcado ou vazando abre caminho para as bactérias em ambas as direções.
f) Não deixar resíduos no leito da ferida: vários tipos antigos de curativos, como lã de algodão ou gaze desfiada que deixavam algodão na ferida, principalmente nas feridas abertas. Descobriu-se que essas partículas renovavam ou prolongavam a reação inflamatória, afetando a velocidade da cicatrização.
g) Permitir a retirada sem provocar trauma: não faz muito sentido utilizar um curativo para promover a cicatrização só para descobrir que provoca trauma secundário na retirada. O dano frequentemente ocorre quando o curativo adere à superfície da ferida. Isso geralmente acontece porque a exsudação seca se liga ao curativo, embora também possa ocorrer quando os arcos capilares penetram no curativo. A retirada provoca uma ruptura considerável de tecido recém-formado, o que atrasa a cicatrização e pode levar a uma outra reação inflamatória. A utilização de curativos secos na diretamente na superfície da ferida é a causa principal de trauma. Essa prática deve ser abandonada. Quando praticável é melhor irrigar uma ferida ao invés de esfregá-la, porque isso causa menos trauma à ferida durante a limpeza.
Deve-se reconhecer que nenhum curativo oferece o ambiente ideal para a cicatrização de todas as feridas. Da mesma maneira pode ser necessário utilizar mais de um tipo de curativo durante a cicatrização de uma ferida. Muito curativos preenchem apenas alguns dos critérios e devem ser selecionados após uma avaliação cuidadosa da ferida (DEALEY, 2001).
2.8 PLANOS DE TRATAMENTO DE FERIDAS QUE FAVORECEM A CICATRIZAÇAO
Vários tipos de elementos devem ser considerados para o plano de tratamento de feridas destacando-se entre eles cuidados de ordem geral: alimentação, nutrição, higiene, deambulação ou mobilização. Cuidados com a ferida: avaliação a cada troca de curativo, por meio de instrumentos e critérios adequados já referidos, e documentação, utilizando escalas de avaliação, também já referidas e o estabelecimento de procedimentos e técnicas, e sua permanente reavaliação e revisão pela equipe multidisciplinar: a equipe deve discutir as diversas etapas do processo de tratamento de lesões, assim como selecionar e indicar o conjunto de recursos que serão utilizados, tanto nos aspectos preventivos como nos de recuperação (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM 2003).
Esse conjunto de recursos e tecnologias deve ser decidido em equipe, por meio do estabelecimento de protocolos básicos, que devem incluir: procedimentos para higienização da ferida, com a utilização de técnicas e recursos atualizados constantemente, com base em evidências da literatura; procedimentos e recursos para remoção de tecido necrótico desvitalizado, de acordo com o tipo de ferida; recursos para proteção da ferida e da área periférica, e prevenção de infecção; coberturas adequadas ao tipo de ferida, selecionadas conforme parâmetros relativos à localização da ferida (saliências ósseas, local anatômico, região de dobras); área (comprimento versus largura) e profundidade da lesão; características e quantidade de exsudato; existência de túneis ou cavidades, vitalidade dos tecidos do leito da ferida e condições das bordas, bem como, presença de edema, odor, coloração do leito e área próxima. Diagnóstico preciso do tipo de ferida e estágio do processo cicatricial, e estabelecimento de metas e objetivos em função de cada estágio. Treinamento e reciclagem contínuo das equipes. Acompanhamento e documentação para controle e avaliação, e estabelecimento de evidências sobre a eficácia dos diversos recursos e reavaliação contínua.
2.9 AGENTES TÓPICOS PARA OTIMIZAR A CICATRIZAÇAO
Embora a reparação tecidual seja um processo sistêmico, é necessário favorecer condições locais através de terapia tópica adequada para viabilizar o processo fisiológico. A terapia tópica de feridas é fundamentada em estudos científicos sobre a fisiologia de reparação tecidual, e norteado pelos seguintes princípios: remover tecidos necróticos e corpos estranhos do leito da ferida, identificar e eliminar processos infecciosos, obliterar espaços mortos, absorver o excesso de exsudato, manter o leito da ferida úmida, promover isolamento térmico e proteger a ferida de traumas e invasão bacteriana. A limpeza e cobertura caracterizam as etapas da terapia tópica (BLANES, 2004).
O agente tópico é uma substância que é aplicada na ferida e o penso é a cobertura que visa provocar a cicatrização e a proteção da lesão. A escolha dos agentes tópicos e dos tipos de pensos pode variar de acordo com a dinâmica das feridas. Normalmente vários fatores devem ser levados em consideração, dentro dos quais a profundidade, o formato, o tamanho, a quantidade de exsudação, o local, a aparência, o ambiente para o tratamento e a classificação da ferida. Alguns fatores devem ser levados em consideração como o conforto do paciente, a facilidade de aplicação, a eficácia e o custo (GODOY; PRADO, 2005).
O uso de tratamentos tópicos para as feridas infectadas continua a ser um assunto polêmico. Os antimicrobianos continuam a ser usados em certos tipos de feridas infectadas, embora, para se atingir um efeito terapêutico sustentado deveriam usar-se como coadjuvantes de antibióticos sistêmicos. Os antisépticos são soluções químicas usadas para reduzir a infecção nos tecidos vivos por vezes estes precisam de ser aplicados em concentrações altas para que possam destruir eficazmente os patógenos invasores (FLANAGAN; GUIMARAES, 2000; GOMES, 2001).
Assim, se conclui que é preciso conhecer a eficiência de cada produto frente à diversidade de situações hoje em dia assistimos ao aparecimento de uma vasta gama de produtos e ferramentas ao dispor dos profissionais de saúde, o que não implica obrigatoriamente melhoria de qualidade de cuidados. Cabe destacar que o sucesso do tratamento depende, dentre outros fatores, da criteriosa escolha, bem como, da adequada utilização dos produtos selecionados (GOUVEIA, 2003).
A seguir descreveremos alguns produtos frequentemente utilizados segundo os autores PEREIRA et. al, 2003; BORGES; OLIVEIRA;LIMA,2004; FERNANDES, 2005.
a) Sulfadiazina de prata - anti-séptico eficaz contra uma grande variedade de microrganismos, é um agente antimicrobiano tópico na terapia de queimaduras, feridas cirúrgicas, úlceras e escaras infectadas, permitido permanecer até 24 horas.
b) Placa de Hidrocolóide - estimulam a angiogênese devido hipóxia no leito da ferida, absorvem o excesso de exsudato, mantém a umidade, proporcionam alívio da dor, mantém a temperatura em torno de 37°C ideal para o crescimento celular, promovem o desbridamento autolítico, feridas com médio exsudato, com ou sem tecido necrótico, queimaduras superficiais, a troca deve ser feita antes de vazar ou no sétimo dia.
c) Grânulos de Hidrocolóide - São indicados na presença de feridas profundas, cavitárias; compostos por partículas de carboximetilcelulose, que, na presença de exsudato, formam um gel na cavidade da ferida, devem ser sempre usados associados à placa de hidrocolóide, pois auxiliam a ação da mesma e devem ser trocados juntamente com as placas.
d) Alginato de cálcio – compostos por fibras de ácido algínicos extraído das algas marinhas marrons contendo íons de cálcio e sódio, através da troca iônica promove a hemostasia; absorve exsudato, forma um gel que mantém a umidade, promove a granulação, auxilia o desbridamento autolítico, feridas infectadas com exsudato intenso com ou sem tecido necrótico e sangramento, cobertura primária podendo permanecer até sete dias ou quando saturar e a troca da cobertura secundária ocorrerão quando a gaze dupla ou aberta umedecer.
e) Hidrogel Amorfo - composto de goma de co-polímero que contem grande quantidade de água deve ser usado sempre associado a coberturas oclusivas ou gaze, mantém a umidade e auxilia o desbridamento autolítico, não adere ao leito da ferida, indicado por fornecer umidade ao leito da ferida. A troca permitida é entre um intervalo médio de 48 horas.
f) Carvão Ativado - composto por tecido de carvão ativado, impregnado com prata, envolto externamente por uma película de nylon, requer uma cobertura secundária, indicado em feridas fétidas e infectadas e bastante exudativas, elimina odores desagradáveis, absorve exsudato, é microbicida, mantém a temperatura em torno de 37°C e usado para desbridamento autolítico. A troca da cobertura primaria é feita até sete dias ou quando saturar e a troca da cobertura secundária ocorrerá quando a gaze dupla ou aberta umedecer.
g) Papaína – é uma enzima proteolítica extraída do látex de caricapapaya, indicado em todo tecido necrótico principalmente naqueles com crosta, ação antiinflamatória, bactericida e cicatricial, atua como desbridante, a substituição do curativo é indicado, em média, a cada 12 horas
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h) Neomicina - A Neomicina é particularmente eficaz contra germes Gram-Negativos e, também, contra alguns germes Gram-Positivos como os estafilococos, a neomicina não é absorvida pela pele intacta. É indicado para feridas cirúrgicas ou traumáticas, cortes, abrasões, queimaduras pequenas. As pomadas de neomicina devem ser aplicadas duas ou três vezes ao dia.
2.10 OS ENFERMEIROS E SEU PAPEL NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Os enfermeiros têm um importante papel a desempenhar no tratamento de feridas e precisam estar cientes de suas responsabilidades, tanto em relação ao conhecimento técnico para avaliação contínua das lesões, quanto à qualidade e quantidade dos insumos utilizados. É evidente que o tal papel deve ser visto no contexto da equipe multidisciplinar, porque as feridas não podem ser encaradas como algo isolado do resto do corpo. Além de serem profissionalmente responsáveis, as enfermeiras também têm o dever de cuidar de seus pacientes, a falta de prestar os devidos cuidados e causar dano ao paciente é negligência, é imprescindível que se faça uma avaliação holística e integrativa do paciente (DEALEY, 2001).
A temática das feridas tem vindo a tornar-se cada vez mais freqüente nas práticas do dia a dia dos enfermeiros, o que não significa que seja um assunto esgotado, o tratamento de feridas não é uma questão recente ou inovadora, para poderem oferecer os mais elevados padrões de cuidados, os enfermeiros devem estar sempre cientes dos avanços recentes e suas implicações na prática (DEALEY, 2001).
Embora possa haver discussão sobre quem avalia uma ferida e planeja o tratamento, não há o menor conflito quanto à implementação do plano. A grande maioria das feridas é tratada por enfermeiros. Aplicar um curativo que seja confortável e permaneça no lugar requer certo grau de destreza manual. A experiência também tem importância considerável.
Compreender a ação dos produtos interativos para tratamento de feridas também é necessário no momento de remover o curativo.
Os pacientes serão acompanhados por toda equipe de saúde, levando em consideração as atribuições de cada profissional e as particularidades de cada paciente.
A primeira avaliação será realizada pelo enfermeiro, que encaminhará ao médico após suas condutas iniciais. Os retornos durante o tratamento com coberturas, cremes e soluções ocorrerão de acordo com a necessidade do paciente e critério do enfermeiro, não podendo extrapolar o máximo preconizado para cada cobertura ou solução (PEREIRA et al, 2003).
A cada troca de curativo, o enfermeiro deve monitorar o progresso da ferida e a eficácia do curativo. A avaliação é um processo contínuo. Parte da avaliação também envolve documentação e comunicação com outros membros da equipe. A documentação eficaz registrará o tamanho e a aparência da ferida. Quaisquer mudanças precisam ser comunicadas aos outros membros da equipe, como parte do intercâmbio de informações sobre o progresso do paciente (DEALEY, 2001).
A definição de uma conduta terapêutica sofre influência direta da "história da ferida", ou seja, causa, tempo de existência, presença ou não de infecção. Além disso, deve ser avaliada a dor, edema, extensão e profundidade da lesão, as características do leito da ferida, características da pele ao redor e exsudato. A avaliação da ferida deve ser periódica, e é de fundamental importância acompanhar a evolução do processo cicatricial e a cobertura utilizada (BLANES, 2004).
Outro aspecto do papel do enfermeiro no tratamento de feridas é proporcionar educação aos outros. A educação do paciente é importante para ampliar seu consentimento e sua compreensão dos diferentes aspectos do tratamento. Também é possível que os enfermeiros precisem de informações sobre alguns aspectos do tratamento de feridas bem como módulos de cuidados.
Um importante aspecto do papel do enfermeiro especializado é oferecer aconselhamento, como perito, no tratamento e prevenção de todo tipo de ferida. Além de terem boa compreensão da gama de produtos para tratamento de feridas, muitos desses enfermeiros especializados são capazes de oferecer orientação na escolha de colchões e camas aliviadores da pressão. O enfermeiro especializado poderá ser chamado para negociar com outros membros da equipe sobre os cuidados necessários para cada paciente individual. Grande parte dos cuidados clínicos administrados oferece oportunidades ideais para o ensino numa base individualizada (DEALEY, 2001).
A presente pesquisa descreveu os princípios gerais de feridas, seus cuidados e o processo de cicatrização. No momento, é bem variada a qualidade das evidencias disponíveis em apoio do tratamento clinicamente eficaz das feridas. Deve-se reconhecer que nenhum curativo proporciona o ambiente ótimo para a cicatrização de todas as feridas. Do mesmo modo, talvez seja necessário usar mais de um tipo de curativo durante o processo de cicatrização de uma ferida. Muitos curativos satisfarão alguns dos critérios, devendo ser selecionados após cuidadosa avaliação da ferida (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003).
Este estudo pretende chamar a atenção de estudantes e profissionais de enfermagem sobre a assistência no tratamento de feridas, embora saibamos que o enfermeiro possui muitas responsabilidades na unidade, vale a pena destacar que o mesmo tem o papel importante na compra de medicamentos, materiais, e na execução do curativo, na capacitação e supervisão da equipe nos procedimentos de curativo. Pode-se atribuir a ampliação da competência e do reconhecimento do trabalho do enfermeiro, à sua inserção nas práticas de saúde. A grande contribuição seria proporcionar condições de desenvolver o potencial na proximidade do enfermeiro com a sala de curativo.
Além disso, destacamos a necessidade de se discutir na equipe os conceitos e diagnósticos precisos dos tipos de ferida. Nesse sentido sugerimos que os enfermeiros, por meio de grupos de estudos e produções científicas proporcionem uma elaboração de protocolos básicos, sendo atualizados constantemente com base em evidências, na literatura, com a participação de auxiliares e técnicos de enfermagem para que se sintam parte do processo de construção do mesmo (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003).
Para oferecerem os mais elevados padrões de cuidados, os enfermeiros devem estar sempre cientes dos avanços recentes e suas implicações na prática. Deve-se oferecer um treinamento aumentando os conhecimentos da equipe e estabelecendo uma eficácia dos diversos recursos que serão utilizados, mantendo uma educação continuada e permanente para garantir um bom funcionamento do serviço.
O estudo permitiu uma reflexão da prática do enfermeiro em relação à prática de feridas, abrindo novas lacunas no conhecimento a respeito do assunto e dando margem a elaboração de novos estudos.
BALBINO C. A.; PEREIRA L. M.; CURI R. Mecanismos envolvidos na cicatrização: uma revisão. Revista Brasileira Ciências Farmacêuticas. v.41 n.1 São Paulo jan./mar. 2005.
BARBOSA, M. A et al. Reflexões sobre o trabalho do enfermeiro em saúde coletiva. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 06, n. 01, p.09-15, 2004. Disponível em URL:< http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_1/pdf/f1_coletiva.pdf > Acesso em 5 março 2007.
BENFATI, F. B. S.. Úlceras de Pressão, Avaliação e Tratamento do pé Diabético, Úlceras Venosas e Doenças Venosas, jun. 2002. Disponível em: URL:
BLANES, L. Tratamento de feridas: Cirurgia vascular, guia ilustrado. São Paulo: 2004. Disponível em: URL:< http;// www.bapbaptista.com/feridas_leila.pdf - > Acesso em 20 março 2007.
BORGES, C. C.; JAPUR, M. Promover e recuperar saúde: sentidos produzidos em grupos comunitários no contexto do Programa de Saúde da Família v.9, n.18, p.507-19, set/ dez 2005. Disponível em URL: http://www.scielo.br/pdf/icse/v9n18/a04v9n18.pdf Acesso em 28 março 2007.
BORGES, E. L.; OLIVEIRA, V.G.; LIMA, V. L. A. N. Projeto de extensão atendimento ao portador de ferida crônica e o papel do bolsista, 2004. Disponível em: URL:< http://www.ufmg.br/proex/arquivos/7Encontro/Saude153.pdf> Acesso em 2 abril 2007.
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