Subluxação de Ombro Pós AVEH (página 2)

Assim, pode-se afirmar que o AVEH é uma doença crônica que causa incapacidade, deficiências e desvantagens. Esta situação pode constituir-se numa fonte de tensão intrafamiliar. A necessidade de redefinição de papéis entre os membros da família, a "escolha" de alguém para assumir a responsabilidade dos cuidados e, em muitas vezes, a adequação do ambiente visando atender as demandas do familiar doente que retorna ao lar podem causar um impacto econômico e social que alteram a estrutura familiar. Porém, estudos revelam que a família é a fonte mais comum de apoio e cuidados, tanto para o suporte formal como para as tarefas mais específicas de ajuda, e somente quando esgotam os recursos é que esta procura o caminho da institucionalização (PERLINI; FARO,2005).

A subluxação do ombro ocorre quando qualquer dos fatores biomecânicos que contribuem para a estabilidade da articulação glenoumeral são interrompidos. Em pessoas com hemiplegia, subluxação é relacionada com uma mudança no ângulo da fossa glenóide, ocorrendo por causa da fraqueza muscular. No plano frontal, a escápula é normalmente mantida a um ângulo de 40 graus. Quando a inclinação da fossa glenóide se torna menos oblíqua ( e mais vertical), o úmero "escorrega" para baixo e para fora da fossa. Descreve-se três tipos de subluxação em paciente com hemiplegia: inferior,anterior e superior (UMPHRED,2004).

Segundo Moraes et al.(2008), aproximadamente 70% dos indivíduos que apresentam paresia na extremidade superior mantêm algum tipo de limitação, número expressivo considerando-se que o membro superior é necessário para a realização da maioria das atividades de vida diária. Nesse contexto, o retorno da função do membro superior deve ser considerado um importante objetivo do processo de reabilitação.

A pesquisa exploratória do tipo bibliográfica utilizou-se de livros e artigos científicos para fundamentação e embasamento teórico. O estudo em questão é relevante pois, mostra por exemplo que no Brasil, apesar do declínio nas taxas de mortalidade, ainda é a principal causa de morte. Para Pereira et al. (2009), a incidência de AVE dobra a cada década após os 55 anos, ocupando posição de destaque entre a população idosa, a prevalência mundial na população geral é estimada em 0,5% a 0,7%. Além de elevada mortalidade, a maioria dos sobreviventes apresenta seqüelas, como a subluxação do ombro que promove limitações individuais para a realização das atividades de vida diária.

O estudo objetiva descrever a intervenção fisioterapêutica na subluxação de ombro pós AVEH.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO

Fisiopatologia do Acidente Vascular Encefálico

O AVE pode ser definido como déficit neurológico focal súbito, devido a uma lesão vascular. O termo inclui lesões causadas por distúrbios da coagulação e hemodinâmicos, mesmo que não haja alterações detectáveis nas veias ou artérias (MAZZOLA et al.,2007).

O Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH), ocorre devido a um sangramento anormal para o parênquima cerebral, em conseqüência de aneurisma, malformação arteriovenosa, doença arterial hipertensiva (POLESE et al.,2008).

Dentre as doenças cerebrovasculares, o AVEH é causado pela ruptura espontânea (não traumática) de um vaso, com extravasamento de sangue para o interior do cérebro (hemorragia intraparenquimatosa), para o sistema ventricular (hemorragia intraventricular) e/ou espaço subaracnóideo (hemorragia subaracnóide). A hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) é o subtipo de AVEH de pior prognóstico, com até 65% de mortalidade em 1 ano (PONTES NETO et al., 2009).

Características Clínicas ou Sintomatologia

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Acidente Vascular Encefálico (AVE) é considerado uma síndrome com desenvolvimento rápido de sinais clínicos de perturbação focal ou global da função cerebral, com possível origem vascular e com mais de 24 horas de duração. É uma condição clínica que apresenta alta incidência nos países industrializados, onde é apontado como uma das principais causas de incapacidade. As seqüelas deixadas por um AVEH são variáveis e podem ser sensitivas, motoras e/ou cognitivas, gerando déficits na capacidade funcional, na independência e na qualidade de vida (QV) dos indivíduos (AGUIAR; ROCHA; OLIVEIRA, 2008).

Diagnóstico Clínico

 O AVEH é causado por hemorragia nas partes mais profundas do cérebro e ocorre geralmente em pacientes hipertensos, pois a hipertensão arterial leva ao enfraquecimanto de conseqüente possibilidade de ruptura das paredes arteriais. Os sintomas iniciais são: forte cefaléia, vômitos, em alguns casos, perda da consciência. Se o paciente sobreviver aos sintomas iniciais pode sobre vir a hemiplegia (NONINO; TREULICH; BENEDETI, 2008).

O quadro clínico do AVEH pode ser dividido em agudo – pela fraqueza muscular ou hipotonia, confusão e incontinência e crônico – pela espasticidade flexora em membro superior e extensora em membro inferior (SCHUSTER; SANT; DALBOSCO, 2007).

Exames Complementares do Diagnóstico Clínico

Segundo Cancela (2008), o diagnóstico do AVEH deve ser reforçado pelos seguintes exames: Análise ao sangue (hemograma, glicemia, perfil lipídico); Tomografia Axial Computadorizada; Eletrocardiograma; Ecocardiograma transtorácico e transesofágico ; Doppler transcraniano; Ressonância Magnética Crânio Encefálico; Punção lombar; Biópsia leptomeníngea .

Prognóstico

O paciente que sofreu AVEH, após o período de internação hospitalar, pode retornar ao lar com seqüelas físicas e emocionais, que comprometem a capacidade funcional, a independência e autonomia e, também, podem ter efeitos sociais e econômicos que invadem todos os aspectos da vida. Geralmente, quando ocorre um declínio funcional em decorrência de algum processo patológico, é a família que se envolve em aspectos da assistência, na supervisão das responsabilidades e na provisão direta dos

Cuidados (MARQUES; RODRIGUES; KUSUMOTA, 2006).

O prognóstico do paciente com AVEH depende de três fatores básicos: condições prévias, gravidade e adequação do tratamento empregado, sendo apenas neste último fator, onde os profissionais da saúde atuam quando atendem um paciente com AVEH instalado (BETINELI; SCOTTI, 2005).

Incidência

No Brasil, de acordo com os dados do DATASUS, o AVEH representa a primeira causa de morte por doenças cardiovasculares. Já nos EUA a incidência é de 500.000 casos/ano, sendo responsável por 20% das mortes cardiovasculares e ocupando o terceiro lugar entre as causas de morte em países desenvolvidos, depois de doenças cardíacas e câncer (CASTRO et al., 2009).

A incidência do AVEH aumenta drasticamente com a idade, atingindo importantes proporções após os 55 anos e em cada 100 pessoas que sobrevivem a um AVEH, 10 retornaram ao trabalho sem comprometimentos, 40 ficam incapacitadas e requerem serviços especiais e 10 precisam de assistência institucional (CESÁRIO; PENASSO; OLIVEIRA, 2006).

Fatores de Risco

Segundo Barbosa et al. (2009), os fatores de risco podem ser imutáveis (não modifcáveis), como o sexo, a idade, a raça, a história familiar positiva de doença cardiovascular. E mutável (modifcáveis) como a dislipidemia, diabetes mellitus, angiopatia amilóide, tabagismo e hipertensão arterial sistêmica . Associados ou não, contribuem para o desenvolvimento do acidente vascular encefálico. Afirma ainda que a idade é um dos fatores de risco mais importante para o desenvolvimento do AVEH, porém este fator não deve ser considerado como uma decorrência natural do envelhecimento.

De acordo com Neto et al. (2009), a hipertensão arterial sistêmica é o principal fator de risco para HIC, estando presente em 70 a 80% dos pacientes com este tipo de AVEH. O tratamento anti-hipertensivo é capaz de levar a uma redução de aproximadamente 41% do risco relativo de AVEH (incluindo HIC) para uma redução de apenas 10 mmHg da pressão arterial sistólica ou 5 mmHg da diastólica.

Diabetes Melitus é citado como o segundo fator de risco modificável para o Acidente Vascular Encefálico, sendo que a chance de desenvolver o AVEH é duas vezes maior em pessoas com diabetes. O controle dos níveis glicêmicos através de dieta antidiabéticos ou insulina possibilita a prevenção das complicações vasculares da doença (CONTO; RAMOS; LESSMANN, 2006).

Já angiopatia amilóide cerebral se deve ao depósito de proteína beta-amilóide na parede das artérias cerebrais de pequeno e médio calibre, localizadas, sobretudo, na superfície cortical e leptomeníngea. Sua incidência aumenta com a idade e está presente em 80 a 98% das necropsias de indivíduos com doença de Alzheimer. A angiopatia amilóide é um fator de risco para HIC lobar, sobretudo nos lobos parietal e occipital, particularmente nos pacientes com idade superior a setenta anos (NETO et al., 2009).

É reconhecida a importância da fibrilação atrial como fator de risco para AVE e é a arritmia que mais se relaciona com acidentes tromboembólicos e insuficiência coronariana (CASTRO et al., 2009).

Para Carvalho;Pinto (2007), foi o tabagismo que ficou em segundo lugar entre todos os fatores de riscos modificáveis para o AVEH nos pacientes hipertensos, enquanto em outra investigação, o hábito de fumar foi detectado como maior fator de risco para as doenças cerebrovasculares e entre os fatores de risco modificáveis, o tabagismo corresponde a 46,9% dos casos.

Quanto ao etilismo, existe uma relação particular entre a ingestão de bebidas alcólicas e o AVEH. O abuso do álcool aumenta, em especial, o risco de AVEH (LIMA, 2009).

Tratamento Medicamentoso (do AVEH)

A terapia medicamentosa para o tratamento dos fatores de risco para ocorrência do AVEH se deve ao fato de que a magnitude dos mesmos pode ser reduzida com tratamento medicamentoso. Este deve ser contínuo, e prolongado, pois se trata de uma doença crônica, que pode ser controlada e não curada (SILVA; HENRIQUE; SCHUTZ, 2009).

De acordo com Bezerra; Silva; Carvalho (2009), os medicamentos mais utilizados pelo Sistema Único de Saúde para o tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica são :Hidroclorotiazida 25 mg, Propranolol 40 mg e Captopril 25 mg e para Diabetes Melitus: Metformina 850 mg, Glibenclamida 5mg e Insulina NPH 100UI.

Já o tratamento da fribrilação atrial, é feito com Warfarina e Ácido Acetil Salicílico, que são anticoagulantes. Os hipolipemiante que são antiplaquetários para colesterol é feito com: estatina e sinvastatina (SILVA; HENRIQUE; SCHUTZ, 2009).

Subluxação de Ombro

A subluxação do ombro ocorre quando quaisquer fatores biomecânicos que contribuem para a estabilidade da articulação glenoumeral são interrompidos. Na fase aguda do paciente hemiplégico as estruturas que envolvem o ombro estão flácidas, facilitando a subluxação quando mobilizamos e transferimos o paciente inadequadamente, e também na ausência de mobilização. Já na fase crônica, caracterizada pela espasticidade, o ombro sofre forte tração e por isso apresenta tendência de luxação (SMIRDELI; CAMARGO, (200-).

Considerações Anatômicas e Biomecânicas do Ombro

O ombro é a articulação proximal do membro superior sendo considerada a mais móvel de todas do corpo humano, classificada como esferóide, o que permite orientar o membro superior nos três planos do espaço e nos seus três respectivos eixos. Assim, podemos realizar os movimentos de extensão e flexão do ombro no plano sagital, os de abdução e adução do ombro no plano frontal, e os de rotação interna e externa do ombro no plano transversal. Portanto, a combinação desses movimentos permite maior mobilidade e amplitude de movimento deste membro para a execução das diferentes atividades. Neste contexto, uma articulação complexa, o ombro, pode apresentar lesões tanto agudas como crônicas (FAGGIONI; LUCAS; GAZI, 2005).

De acordo com Lech et al. (2005), articulação do ombro é bastante rasa (2,5 mm), dependendo fundamentalmente das partes moles para sua estabilidade. Um mecanismo complexo de estabilização, composto por fatores estáticos (fossa glenóide, lábio, cápsula articular e ligamentos glenoumerais, dentre outros) e dinâmicos (manguito rotador, cabeça longa do bíceps e estabilizadores da escápula) atuam continuamente para permitir ao ombro o mais alto grau de mobilidade. A existência de mecanorreceptores, presentes principalmente na porção mais mediados ligamentos, provê propriocepção, funcionando como gatilhos na estabilidade intrínseca do ombro.

A cintura escapular é composta de três articulações verdadeiras (esterno-clavicular, acrômio-clavicular e glenoumeral) e duas pseudoarticulações (escapulo-torácica e subacromial). As articulações trabalham junto em um ritmo harmônico, o que permite a movimentação global do ombro. O ombro é uma juntura móvel, com uma fossa glenóide rasa, com mínimo em suporte ósseo e a estabilidade da articulação depende dos tecidos moles como músculos, ligamentos e cápsula articular. Essa conformação anatômica determina maior mobilidade articular em troca de menor estabilidade (EJNISMANN; MONTEIRO; UYEDA, 2008).

Segundo Faggioni; Lucas; Gazi (2005), o manguito rotador é constituído por um conjunto de quatro músculos (supra-espinhoso, redondo menor, infra-espinhoso e subescapular) responsáveis pela abdução, rotação externa e rotação interna do ombro. Estes músculos têm como principal função manter a cabeça do úmero coaptada na cavidade glenóide, assim como, manter um sincronismo no ritmo escápulo-umeral, prevenindo qualquer tipo de decoaptação, durante os movimentos de rotação e abdução do ombro.

Os estabilizadores estáticos do ombro são: glenóide óssea, lábio glenoidal, cápsula articular, ligamentos glenoumerais e intervalo dos rotadores (espaço entre a margem anterior do músculo supraespinhal e a margem superior do músculo subescapular, contendo no seu interior o tendão da cabeça longa do bíceps, ligamento coracoumeral e o ligamento glenoumeral superior). Já os estabilizadores dinâmicos são: músculos do manguito rotador e escapuloumerais. O balanço entre eles é responsável pela estabilidade da articulação do ombro (HONDA et al., 2006).

Etiologia do Ombro Subluxado no Pós AVEH

Conforme Smirdeli; Camargo (200-), o membro superior de um indivíduo que sofreu um AVE, não apresenta movimentos ativos e a escápula assume uma posição rodada para baixo (o ângulo súpero-lateral move-se inferiormente e o ângulo inferior torna-se aduzido). Com a rotação para baixo da escápula, a cavidade glenóide se orienta para baixo, e o mecanismo de trava passivo da articulação do ombro é perdido. Assim, a deficiência desse mecanismo, a deficiência do tono postural, e a deficiência da cápsula do ombro resultam em uma subluxação inferior do úmero do ombro hemiplégico, o tipo mais comum. O úmero fica pendente ao lado do corpo em rotação interna e o cotovelo fica estendido. A subluxação inferior ocorre em pacientes com fraqueza grave e está presente no estágio agudo. Na medida em que a subluxação ocorre, a cápsula do ombro fica vulnerável ao alongamento, especialmente quando o úmero é dependente e descansa na parte lateral do corpo.

Já a subluxação anterior acontece quando a cabeça umeral se separa anteriormente da fossa glenóide e é encontrada em pacientes com padrões atípicos de assimetrias de retorno e assimetrias rotacionais do tronco. . A subluxação do ombro ocorre no momento em que a escápula, girada para baixo, se eleva e se inclina em direção à caixa torácica, e o úmero hiper-estende com a rotação interna. (UMPHRED, 2004).

Além disso, um outro padrão de movimento poderá ser assumido, caracterizado por uma coativação anormal dos músculos do membro, que dá uma aparência de flexão em "massa" do membro superior hemiplégico. A escápula fica geralmente elevada e abduzida sobre o tórax, sendo a cabeça do úmero mantida intimamente embaixo do acrômio. Embora o deltóide e bíceps tentem iniciar o movimento umeral, não ocorre dissociação entre o úmero e a escápula. O padrão de membro superior disponível como resultado da posição da escápula e úmero é a elevação do ombro com abdução umeral, rotação interna e flexão de cotovelo. Então, a subluxação superior ocorre quando a cabeça umeral se acomoda por baixo do processo coracóide, numa posição de rotação interna e abdução suave. A posição da escápula nesta subluxação é de abdução, elevação e rotação neutra (SMIRDELI; CAMARGO, 200-).

Avaliação Fisioterapêutica do Ombro Pós AVEH

Segundo Andrade et al. (2007), realiza-se avaliações que compreendam dados pessoais, diagnóstico, afecções concomitantes, medicamentos, história da doença e queixas apresentadas pela paciente, ananmenese.

A inspeção é comparativa com os ombros descobertos na posição ortostática com as escápulas totalmente visíveis, observando-se a postura das extremidades superiores e da coluna dorsal. Deve-se inspecionar: contornos musculares, deformidades, tumorações, cicatrizes e proeminências ósseas que podem estar muito evidentes nas atrofias do supra-espinhoso, infra-espinhoso ou do trapézio (FILHO; FILHO; MENNITI,1993).

Antes da avaliação do exame físico, verifica-se a pressão arterial, realiza-se perimetria para se ter um ponto de referência do volume do membro e sua leitura serve de comparação dos membros, se há ou não áreas com maior retenção de linfa e para verificar alterações do trofismo muscular (VOLKMAN et al., 2004).

Para Filho; Filho; Menniti (1993), a palpação deve incluir todos os componentes da cintura escapular, articulações esterno e acromioclaviculares, articulação escapulotorácica, úmero e suas tuberosidades, processo coracóide, ligamento coracoacromial, tendão do bíceps, além da massa muscular que se palpa avaliando o tônus muscular e distúrbios de sensibilidade.

Os reflexos bicipitais e tricipitais devem ser testados, pois são músculos que cruzam a articulação glenoumeral e a sensibilidade dos membros superiores pode ser delineada conforme os dermátomos correspondentes por níveis neurológicos (METZKER, 2010).

Tratamento Cinesioterapêutico Aplicado ao Ombro

Para Volkman et al. (2004), o principal papel da reabilitação física é o de intervir desde a mais precoce recuperação funcional do membro superior e cintura escapular até a profilaxia e o tratamento de sequelas como linfedemas.

Os principais objetivos do tratamento do membro superior acometido são normalizar o tônus muscular, garantir o bom posicionamento articular e manter a amplitude de movimento (ADM) através da cinesioterapia (CHAMLIN, 2008).

Segundo Weber; Lima (2003), a cinesioterapia deve ser uma intervenção central na maioria dos planos de tratamento fisioterapêutico, principalmente nas disfunções do sistema músculo-esquelético, pretendendo eliminar ou reduzir a limitação funcional e a incapacidade, além de minimizar a progressão da patologia e prevenir a ocorrência de condições secundárias e de recidivas. Além disto, a intervenção com exercício terapêutico possibilita ao indivíduo tornar-se um participante ativo no plano de tratamento, promovendo a independência funcional e a auto-responsabilidade dos pacientes. O exercício terapêutico é o principal recurso na reabilitação do ombro. Sua indicação estende-se a todas as patologias do ombro, enfatizando a importância da mobilização passiva precoce. Este recurso fisioterapêutico é a ferramenta indispensável do fisioterapeuta para recuperar e/ou melhorar o bem estar geral

De acordo com Pereira; Vieira; Alcântara (2005), o recurso terapêutico utilizado é a cinesioterapia (que consiste na reabilitação através de exercícios), com a mobilização escapular e pompage (manobra que atua na fáscia muscular).

Técnicas Cinesioterapêuticas:

Mobilização Escapular

Pompage Muscular

Técnica que exerce uma ação articular, muscular, antálgica e sobre a circulação dos fluidos, por meio de deslizamento dos tecidos uns em relação aos outros. Com essa técnica a nutrição e a eliminação de metabólicos são favorecidas graças às trocas osmóticas. Na falta do movimento desses tecidos pode ocorrer a formação de edema. A pompage tem como objetivo prevenir e melhorar a flexibilidade por meio do tensionamento suave e progressivo da pele, resultando na reorganização do colágeno do tecido conjuntivo que é comprometido progressivamente durante as atividades de vida diária (MATUCCI; FRÈRE, 2008).

Kinesio Taping

De acordo com Halseth et al. (2004), é um método que utiliza um tipo especializado de fita que difere da fita adesiva branca tradicional, no sentido de que é elástica e pode ser estendido para 140% do seu original comprimento antes de serem aplicados sobre a pele.  O tecido desta fita especializada é permeável ao ar e à prova d'água e pode ser usado por dias. Atualmente é utilizado imediatamente após lesão e durante o processo de reabilitação. 

Segundo Ordenes et al. ( 2009), além de ser elástica, ela é fina, porosa, não tem medicamentos, expande apenas no sentido longitudinal, tem espessura e peso similar a pele e pode ser usada durante vários dias, 100% de cóton, não tem função de imobilizar, a cola é 100% acrílica e sensível ao calor. Deve ser aplicada com a pele limpa e seca, em técnicas corretivas deve ser aplicada com toda a elasticidade, em algumas técnicas de aplicação ela pode ser cortada em várias partes.

Para Halseth et al. (2004), os mecanismos propostos podem incluir: correção da função muscular através do reforço músculos enfraquecidos, melhora a circulação sanguínea e linfática, eliminando os tecidos fluidos ou sangramento sob a pele, movendo o músculo, diminuição da dor através da supressão neurológicas, e de reposicionamento de articulação subluxada aliviando tensão muscular anormal, ajudando a devolver a função da fáscia e músculo.

É utilizado para facilitar ou inibir a função muscular, corrigir a função muscular fortalecendo os músculos debilitados, aliviar a tensão dos músculos anormais, ajudando a devolver a função muscular e da fáscia, pode promover recrutamento das unidades motoras e atividade bioelétrica muscular, manter o posicionamento articular, reduzir a dor fornecer feedback proprioceptivo para obter e manter o alinhamento corporal (ORDENES et al., 2009).

Facilitação Neuromuscular Proprioceptivo (PNF)

A FNP tem como objetivo melhorar (facilitar) o desempenho do sistema neuromuscular pela estimulação de proprioceptores musculares e articulares, utilizando técnicas de irradiação de força muscular. Pelo princípio da irradiação, a estimulação de grupos musculares fortes e preservados produz a ativação dos músculos lesados e fracos, facilitando a ativação muscular (ARAÚJO et al., 2009).

Há procedimentos básicos para utilizar a técnica: contato manual, comando verbal, posição corporal e biomecânica, tração e aproximação, visão, sincronização de movimentos, estiramento, padrões de facilitação, que por sua vez trabalham o aumento da amplitude de movimento; a melhora da estabilidade; o direcionamento de um movimento ativo por meio da introdução de resistência ideal, da maneira correta; a estimulação de movimentos coordenados por meio de sincronização correta dos estímulos; a ampliação da resistência e o ganho de força muscular (CERINI, 2006).

Mediante a pequisa realizada concordamos que a subluxação de ombro é uma das seqüelas do AVEH, que dificulta a realização das tarefas de vida diária, mas que ainda sim apresenta um leque de possibilidades para tratamento. Tratamentos esses que podem trazer total funcionalidade a esse membro acometido.

REFERÊNCIAS

AGRADECIMENTOS

A DEUS

Agradecemos a Deus, por fazer parte de nossas vidas, uma vitória diária, por iluminar o nosso caminho, e nos permitir sonhar nos dando forças para buscar a realização destes sonhos.

AOS NOSSOS PAIS,

Vocês são a essência de nossas vidas. Nos ensinaram a falar, a andar, a viver cada momento como se fosse único. Nos mostraram o exemplo de uma família estruturada e unida. Crescemos dentro de uma família de verdade. O tempo passou. Sempre que precisamos, vocês estavam lá, a mãe amiga e o pai companheiro. Iniciou-se então um novo tempo, hora de voltar aos estudos; voltamos com tudo, várias cadeiras, estágios, onde juntos vivemos esses períodos, o estresse das provas e o trabalho de conclusão, noites mal dormidas, sonhos para o futuro. Hoje, queremos agradecer a vocês, saibam que o mérito deste diploma também é de vocês. Esse foi apenas mais um passo, a caminhada ainda vai ser longa. Obrigada por tudo.

AO MEU NAMORADO

Eu, Viviane, adradeço ao meu namorado Rafael, pelo companheirismo e amizade. Em ti encontrei o consolo e o carinho. Agradeço as palavras de confiança, paciência, e a compreensão de minha ausência durante o desenvolvimento deste estudo. Você sabe o quanto te amo e o quanto sua presença é importante para mim. Obrigada por tudo.

AOS AMIGOS

Agrademos a todos os amigos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho, em especial Jéssica Erian que fazia parte deste trabalho, mas por motivo de força maior precisou retirar-se. Também não poderia deixar de citar as grandes amigas que contribuíram para a construção do abstract, Aline Souto e Raquel Silvestre.

Á ORIENTADORA

À nossa querida, paciente e dedicada orientadora Lara Luiza Campos de Sousa, que se doou para que desenvolvêssemos um bom trabalho, e aos nossos professores do curso pelos conhecimentos compartilhados durante esta caminhada.

O Nosso Muito Obrigada!!

Autores:

Bráulio Poses

brauliopsurf[arroba]hotmail.com

Rogério Leonardo Avelino Faria

leoavec[arroba]gmail.com

Viviane Silva De Oliveira

vso_vivi[arroba]hotmail.com

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

Campos dos Goytacazes

2010

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para a obtenção do grau no Curso de Fisioterapia.

ORIENTADORA: Prof. MS. Lara Luiza Campos de Sousa