Nutrição e alimentação do recém-nascido prematuro (página 2)

O leite produzido pela mãe do prematuro apresenta maiores concentrações de proteína, sódio e cloro do que o leite de mãe de criança a termo. É considerado o melhor alimento para o recém-nascido e de importancia principalmente em países em desenvolvimento devido aos custos dos substitutos do leite humano. O recém-nascido tem crescimento adequado com leite da própria mãe, porém deve ser adaptado para crianças menores de 1.500g que necessitam de quantidades maiores de proteína, sódio, cálcio e fósforo (complemento ou fortificante do leite humano). Crianças que receberam leite humano no início de suas vidas podem ter reduzido risco de desenvolverem infeções, alergias bem como osteopenia e falência do crescimento¹².

O leite humano tem lactoalbumina, lactoferrina, lisozima, Ig A secretória e o ferro é melhor absrovido. Tem carnitina (Trimetilnolamina) cuja função é de transferir ácidos graxos livres e de cadeia longa para dentro da mitocôndria para oxidação. No leite humano existem mais de 20 enzimas, dentre as quais lipase, amilase e protease importantes para digestão. A lipase encontrada no leite humano é responsável pela absorção de 95% de gorduras, é termolábil, portanto preferir o leite sem processamento (pasteurização).

O leite humano tem taurina um aminácido sulfurado, importante na visão (retina). Possui ácidos graxos de cadeia longa poliinsaturados (PUFAS), sendo que o ömega 3 (aracdônico, docosahexanoico) tem importante papel na formação do SNC e retina (63% da estrutura cerebral é constituída de lípides).

Alguns aminoácidos, especificamente glicina e arginina, tem seu conteúdo no leite humano em quantida-des muito abaixo das necessidades do recém-nascido. Porém, um estudo de Reeds et al.¹³ mostrou evidencias de que o recém-nascido é capaz de ajustar a transferência de nitrogênio de aminoácidos em excesso para aqueles em déficit. Entretanto, trabalho de revisão do uso de suplementação protéica do leite humano em prematuro mostra um incremento em curto prazo no ganho de peso, comprimento e crescimento da cabeça. As taxas de uréia estavam aumentadas e sugerem que investigações são necessárias para avaliar os efeitos da suplementação protéica no crescimento e neuro-desenvolvimento a longo prazo¹⁴.

Infelizmente, apesar da crescente evidência da superioridade do leite materno, ainda é muito grande a prevalência do desmame precoce, antes de 6 meses de idade em nosso meio.

Embora a nutrição enteral deva ser feita preferencialmente com leite da própria mãe, no prematuro extremo, tem sido defendido o acréscimo dos chamados "fortificantes para o leite humano" ou mais corretamente "complemento para o leite humano"^15,16

Assim, tanto o recém-nascido a termo quanto o prétermo deve ser alimentado, sempre que possível, com leite materno exclusivo. Não havendo possibilidade da alimentação com leite materno, a primeira opção é usar o leite humano pasteurizado acrescido do complemento e em segundo lugar fórmula própria para o prematuro.

A fórmula de hidrolisado protéico deve ser reservada para os casos de intolerância ao leite ou após jejum muito prolongado, com possibilidade de atrofia de mucosa intestinal.

A nutrição parenteral está indicada para iniciar o mais precoce possível como suporte nutricional em todos os prematuros extremos (peso inferior a 1000 gramas) ou criticamente doentes, nos quais a possibilidade de nutrição enteral antes de 48 – 72 horas é improvável. Ela deve ser gradualmente suspensa quando a nutrição enteral for suficiente para garantir o aporte hídrico e nutricional.

A época para se iniciar a alimentação do prematuro é talvez a maior controvérsia na nutrição destas crianças. A escassez de trabalhos com metodologia aleatorizada e confiável não permite uma orientação conclusiva. Algumas afirmativas, tais como a associação de enterocolite necrosante com o início de dieta precoce no prematuro, já foram questionadas. No entanto ainda persiste a dúvida sobre a necessidade de um jejum mais prolongado nos casos de asfixia perinatal.

Assim, com os conhecimentos atuais recomenda-se, em prematuros saudáveis e de maior peso, levar ao seio materno, ainda na sala de parto, para um primeiro con-tato, mesmo que não haja sucção nutritiva neste momento, e iniciar a dieta oral ou por sonda, quando indicado, ainda no primeiro ou no segundo dia de vida.

Já para os prematuros que apresentaram asfixia perinatal, parece prudente aguardar de 48 a 72 horas para iniciar a dieta enteral. Dependendo do estado clínico este período pode ser maior e neste caso deve-se iniciar a nutrição parenteral acompanhada da nutrição trófica, também conhecida como enteral mínima, o mais precocemente possível. Esta é constituída de colostro cru, em volume aumentado progressivamente, variando de 2 a 20 ml/kg/d. A nutrição trófica com leite humano já é aceita como um procedimento seguro e indicado nos pequenos prematuros. Mesmo aqueles com catéter umbilical, em assistência respiratória e em antibioticoterapia, devem receber precocemente nutrientes pelo trato gastrointestinal¹⁷.

O uso de colostro cru, como complemento imunológico, em pequenas quantidades ordenhado da própria mãe e dado pela boca, deve ser iniciado o mais breve possível (3 a 6 horas após o parto). Seus elementos celulares, protegem contra infeções em geral, tendo papel importante na prevenção de enterocolite. Promove ação específica de colonização bacteriana adequada, modula o crescimento epitelial do trato gastrointestinal, promove um revestimento da parede intestinal interna com IgAs. O uso de sonda na administração do colostro favorece perda de componentes imunológicos bioativos e, portanto, se for tecnicamente necessário, o volume ofertado deve ser aumentado.

Sempre que possível os recém-nascidos devem obter toda a sua alimentação diretamente pela sucção do seio materno, a não ser que haja uma contra-indicação absoluta ou dificuldade intransponível a curto prazo. A coordenação adequada entre sucção, respiração e deglutição, necessária ao aleitamento materno, é melhor a partir de 32 a 34 semanas de gestação. Portanto, explorar a capacidade e estabelecer estímulos precoces de sucção-deglutição são necessários na assistência do prematuro e o peso isoladamente não é condição determinante. A sucção não nutritiva estimula a maturação da sucção nutritiva dos prematuros no seio materno.

A sucção não nutritiva é conceituada como sucção sem qualquer ingestão de líquidos. O feto desde a 18ª semana de vida tem movimentos de sucção seguido logo de ingestão de líquido amniótico. Ao nascer os prematuros apresentam o desenvolvimento e efetivida-de da capacidade de sugar-respirar-deglutir de acordo com sua idade gestacional, porém sofrem influências das condições de estresse intra-uterino. Na impossibilidade da alimentação ao seio existe a opção da mamadeira e bico ou do copinho. É importante ressaltar que a sucção do bico do seio materno não segue os mesmos princípios e conhecimentos definidos quanto ao peso e idade gestacional para a alimentação artificial com bico de mamadeira. Com a supervisão e acompanhamento de profissionais experientes, com a devida a segurança, pode-se iniciar este procedimento para prematuros de 30 semanas ou menos de idade corrigida¹⁸. Observa-se também nos prematuros de menor idade, que com o uso do copinho fica evidente uma deglutição-respiração eficaz no ato de "bebericar" no copo¹⁹. No momento parece haver evidências significativas a favor do copinho, seja pela maior possibilidade de aceitar o seio posteriormente, seja pela menor incidência de problemas futuros.

No entanto, em prematuro extremo que não tenha uma boa capacidade e coordenação de sucção-deglutição-respiração, deve ser indicado gavagem por sonda. A escolha pode ser oral ou nasal, gástrica ou transpilórica, intermitente ou contínua. A sonda orogástrica, apesar de mais difícil fixação, parece ser a de escolha. A nasogástrica aumenta a resistência respiratória, já que o recém-nascido respira preferencialmente pelas narinas. A gavagem gástrica parece ser mais fisiológica e a transpilórica deve ser reservada apenas para casos de refluxo gastroesofágico severo ou intolerância absoluta à alimentação gástrica. Também há preferência pela manutenção da sonda por 24 a 72 horas, ao invés de passar e retirar a cada dieta.

Em alguns casos pode estar contra-indicada a gavagem de qualquer modo e a solução será a gastrostomia ou a nutrição parenteral.

Com relação a freqüência alimentar, o trabalho de Schanler et al.¹⁵ demonstrou a vantagem da dieta intermitente sobre a contínua em prematuros extremos de 26 a 27 semanas, A dieta contínua tinha maior intolerância do que a intermitente, além de retardar o tempo para atingir o volume total pela alimentação por sonda, maior estase gástrica e menor velocidade de ganho de peso. Não houve diferenças entre gavagem intermitente ou contínua quanto ao tempo de trânsito intestinal, ingesta de nutrientes e energia, absorção ou retenção de nutrientes. Contrariamente a estudos anteriores o método não influiu no estado respiratório e hemodinâmico. Recomenda-se intervalos de 1 a 2 horas para os prematuros muito pequenos e de 3 horas para os recémnascidos de termo e prematuros limítrofes. Alguns autores chegam a recomendar intervalos de 4 horas, enquanto outros, para prematuros sugerem uma dieta intermediária entre a contínua e a intermitente, mantendo o alimento gota a gota por uma hora, com descanso de duas horas entre as dietas. Alimentação contínua deve ser reservada para os casos de absoluta intolerância à alimentação intermitente por causa de cirurgia gástrica, refluxo severo ou resíduo persistente.

Quanto ao volume a ser oferecido, no recém-nascido saudável e com boa coordenação-sucção-deglutiçãorespiração, não se deve preocupar muito com a quantidade da oferta. Recomenda-se o aleitamento ao seio em livre demanda com controle clínico periódico. Porém, em pequenos prematuros e neonatos criticamente enfermos, com a perda da livre demanda, torna-se necessário o avaliar as necessidades reais de energia e nutrientes a serem oferecidos. Até o momento não se conhece um padrão que estabeleça as necessidades nutricionais exatas do prematuro. As atuais recomendações foram estabelecidas na tentativa de que o neonato aproxime-se da velocidade de crescimento fetal intrauterino e da composição corporal de um feto normal com a mesma idade pós-concepcional.

A taxa de metabolismo basal estimada para prematuros em repouso, incluindo atividade física mínima, é menor na primeira semana do que posteriormente. Em ambiente termoneutro é de aproximadamente 40 Kcal/Kg/dia quando em nutrição parenteral e de 50 Kcal/Kg/dia por volta de 2 a 3 semanas de vida, quando a criança está se alimentando por via oral. Cada grama de ganho ponderal, incluindo a energia armazenada e o custo energético da síntese de tecidos requer entre 3 e 6 Kcal. Existem variações no que se refere a atividade, gasto energético basal, eficiência da absorção de nutrientes e utilização energética para síntese de tecidos. Na prática uma ingestão de 105 a 130 Kcal/Kg/dia, administrados pela via enteral deve permitir crescimento satisfatório na maioria dos recém-nascidos.

O cálculo das necessidades hidroeletrolíticas do recém-nascido tem sido, tradicionalmente, baseado no conceito de quantidade de ingestão diária, para manutenção e reposição de perdas, de água, sódio e potássio. Para atingir este objetivo, foi desenvolvido o princípio de repor as perdas urinárias diárias em água e sal, associado com a estimativa e reposição acuradas das perdas insensíveis de água pela pele e vias aéreas superiores. Porém à medida que mais bebês prematuros começam a sobreviver tornou-se óbvio que esta forma tradicional não é suficiente e teria que ser modificada com base no grau de prematuridade, na gravidade de suas desordens, uso de aparelhos como fototerapia, incubadoras não umidificadas, berços de calor radiante abertos, respira-dores mecânicos e outros. Hoje é necessário uma abordagem baseada na fisiologia e patologia da hidratação, com o reconhecimento de que não há nenhuma maneira fácil de resolver o problema. Nenhuma receita substitui a antecipação dos problemas e a abordagem do clínico consciencioso no manejo das necessidades de reposição hidroeletrolítica do recém-nascido prematuro²⁰.

O esquema mostrado na Tabela 1, baseado nas necessidades diárias recomendadas atualmente na literatura, oferece uma sugestão para o volume inicial, para os incrementos diários e para a freqüência da oferta. No entanto, é necessário deixar claro que nenhuma regra fixa será adequada a todos os casos, o acompanhamento clínico do estado geral e do peso irá sugerir aumentos ou decréscimos individualizados nos parâmetros propostos.

O recém-nascido pré-termo, no período pós-natal imediato em UTI ou em cuidados de alto risco, necessitam do máximo possível do contato com a mãe. Após a estabilização clínica é condição essencial que a mãe fique em contato íntimo com o filho. A mãe deve ser estimulada para tocar no recém-nascido, garantindo assim o estímulo da ordenha do leite e produção de anticorpos específicos. A técnica do cuidado "mãe canguru", isto é, manter o filho entre os seios em contato pele a pele e posição vertical, pode ser iniciada parcialmente na UTI e ser o mais contínua possível na enfermaria. Este contato íntimo com o recém-nascido propicia adequada colonização com bactérias da mãe. É possível, embora ainda não inteiramente comprovado, que a mãe possa produzir anticorpos IgAs específicos contra patógenos do berçário onde seu filho permanece por um longo tempo.

O cuidado mãe canguru associado ao uso precoce do colostro, muda as características dos patógenos em uma unidade neonatal. Assim, é raro casos de infeção grave como a enterocolite necrosante em crianças exclusivamente alimentadas com leite humano. Um trabalho de Lucas & Cole²¹ mostrou que recém nascidos alimentados com fórmula tem 6 vezes maior probabilidade de desenvolver enterocolite necrosante. Também o uso de copinho ao invés de mamadeira junto com o cuidado mãe canguru propicia alta mais precoce, maiores taxas de aleitamento materno, menores índices de infecção e melhor qualidade do cuidado materno à alta hospitalar²².

Embora tenha existido grandes avanços na área de nutrição e alimentação de prematuros, ainda são necessários estudos para compreender melhor as necessidades nutricionais nessas crianças, bem como a melhor forma de suprir as mesmas. Também os efeitos a longo prazo dos métodos utilizados para nutrir os prematuros no desenvolvimento, crescimento e aparecimento de doenças devem ser motivos de investigação²³.

Promover um crescimento adequado, prevenir morbidade relacionada com a nutrição e otimizar o desfecho a longo prazo, considerando não só as medidas antropométricas, mas também as taxas individuais de retenção de minerais e nutrientes, e o desenvolvimento tanto físico quanto neuro-emocional e mental são as metas que se deve ter em mente ao prescrever a nutrição do prematuro.

*Professor Adjunto, Doutor, Departamento de Pediatria UFMG Universidade Federal de Minas Gerais.
** Professor Adjunto, Doutor, Departamento de Pediatria e Programa de Pós-graduação em Pediatria UFMG – Faculdade de Medicina – Dep. Pediatria

Endereço para correspondência:
Eduardo Carlos Tavares
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