Responsabilidade civil dos planos de saúde



Os planos de saúde privados têm uma estreita relação com os profissionais médicos que prestam serviços aos seus usuários, e isto tem implicações jurídicas quando os pacientes sofrem um dano no atendimento médico-hospitalar. Este dano poderá ser motivo de uma postulação em juízo de uma indenização, para aquele que se sentir prejudicado, no que se refere a danos morais e materiais, e as empresas - planos de saúde privados - podem vir a ser consideradas, pelos tribunais, como as responsáveis pelo ressarcimento destes danos.

Cabe entender que tipos de empresas privadas prestam esta assistência suplementar aos serviços públicos de saúde. Estas empresas vêm definidas na lei nº9.656, de 3 de junho de 1998. é didático, no sentido deste entendimento, o que diz esta lei em seu artigo 1º, nos incisos I e II: "Submetem-se ás disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência á saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência á Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência á saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente ás expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

II - Operadora de Plano de Assistência á Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo". Este artigo 1º, em seu parágrafo 1º, estabelece quem regula e controla esta atividade, assim como colabora na percepção de qual o objeto destes contratos de prestação de serviços privados em saúde: "§ 1o  Está subordinada ás normas e á fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira á aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais". O parágrafo 2º, deste mesmo artigo 1º, auxilia na complementação do entendimento do que sejam planos de saúde, verbis: "§2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o §1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência á saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração".

Portanto, as operadoras privadas de planos de saúde por lei estão bem caracterizadas e fazem parte do sistema de atendimento em saúde brasileiro, como preleciona Henrique Freire: "A Constituição Brasileira de 1988 (CRFB de 1988) é clara ao definir que o modelo de saúde adotado no Brasil é um sistema misto: ao mesmo tempo em que determina que a saúde é um direito de todos e dever do estado, deixa claro que a iniciativa privada poderá atuar na área da saúde". Adequado, neste ponto, transcrever o teor do artigo 196, da Constituição Federal brasileira que diz: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário ás ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação", e do caput, do artigo 199,  de nossa Carta Magna, verbis: "A assistência á saúde é livre á iniciativa privada". Portanto, a atividade das operadoras privadas de planos de saúde está inserida no contexto constitucional da assistência á saúde em nosso país.

Estas empresas que prestam serviços privados de assistência á saúde são de diversos tipos. No intuito da compreensão do que significam estas empresas transcrevemos o que diz Francisco Eduardo Loureiro: "O seguro-saúde caracteriza-se pelo regime da livre escolha de médicos e hospitais e reembolso das despesas médico-hospitalares nos limites da apólice. As empresas de medicina de grupo, por seu turno, são pessoas jurídicas com o objetivo de assegurar assistência médico-hospitalar ou ambulatorial, mediante três maneiras de atuação: (a) exploração de recursos materiais e humanos próprios (médicos, hospitais e ambulatórios); (b) credenciamento de serviços de terceiros; (c) por um sistema misto, que abranja serviços próprios e rede credenciada. As cooperativas de serviço médico são entidades organizadas por médicos, com o fim de dar amparo econômico e social ás suas atividades, prestando serviços médicos e hospitalares a terceiros." (Planos e seguros de saúde. In: RESPONSABILIDADE CIVIL NA ÁREA DA SAÚDE. Série GVlaw, Regina Beatriz Tavares da Silva - coordenadora, São Paulo: Saraiva, 2007, p.293). Resta caracterizar as operadoras de planos de saúde que pertençam a categoria de autogestão, e nos valemos do magistério de Adalberto Pasqualotto: "A autogestão é realizada pelas entidades ou empresas que mantém sistemas próprios de assistência á saúde. São grupos fechados, de acesso restrito aos empregados, funcionários ou associados da entidade promotora." (Adalberto Pasqualotto. A REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: UMA INTERPRETAÇÃO CONSTRUTIVA. In: SAÚDE E RESPONSABILIDADE: Seguros e Planos de Assistência Privada á Saúde. Cláudia Lima Marques, José Reinaldo de Lima Lopes, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer - coordenadores, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p.43).


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