Fatores adicionais de risco cardiovascular associados ao excesso de peso em crianças e adolescentes. (página 2)

Dos 1.450 participantes, cinco foram excluídos por inconsistência de dados; e dos 1.445 que responderam adequadamente os questionários e tiveram os dados antropométricos coletados, 1.382 (95,3%) permitiram a retirada de amostra sangüínea. A maioria dos participantes freqüentava escola pública (76%); 53,0% eram do sexo feminino; e 47,0%, do sexo masculino; enquanto 56,0% eram oriundos das classes sociais mais baixas – abaixo da classe média (CDE); 45,0% eram brancos; 44,4%, morenos; e 14,5%, negros. Para os propósitos de análise estatística, os participantes de cor branca e morena foram agrupado, pois não foram encontradas diferenças significativas entre a cor de pele morena com as outras variáveis. Assim, a variável cor de pele foi definida como brancos e negros.

A tabela 1 mostra os valores médios, desvio-padrão (DP), mínimo, máximo, mediano, e quartis inferior e superior das variáveis estudadas.

As tabelas 2 e 3 mostram a distribuição (média e desvio-padrão) dos lípides séricos, pressão arterial, atividade física e sedentarismo, e variáveis de adiposidade, de acordo com as características demográficas dos participantes.

Em relação às faixas classificadas como "desejáveis", "limítrofes" e "aumentados", uma em cada três, ou um terço (32,9%) dos estudantes apresentou níveis de colesterol total acima dos valores considerados desejáveis (> 170 mg/dL); e uma em cada quatro, ou um quarto (25,1%) com LDL-c também acima dos valores considerados desejáveis (> 110 mg/dL). Em relação ao HDL-c, aproximadamente um quinto (17%) dos estudantes apresentou níveis considerados não-desejáveis (tab. 4).

De acordo com os níveis encontrados, e pelo critério do NCEP/NHLBI/NIH (tab. 5), novamente um terço (32,9%) desses estudantes que se apresentaram com níveis elevados de colesterol total (> 170 mg/dL) se encontra em uma faixa de risco moderado e grave de desenvolver doença aterosclerótica quando atingir a idade adulta, e também próximo a um terço (32,4%) em relação àqueles com níveis elevados de LDL-c (> 105 mg/dL).

Foram encontrados 28,1% dos participantes despendendo mais que 5,5 horas em atividades sedentárias; 22,6% apresentando baixos níveis de atividade física expressa como gasto energético (situados no quartil inferior de MET); e 68,5% foram descritos pelos seus parentes/responsáveis ou por eles mesmos como menos ativos do que os outros da mesma idade e gênero, que por sua vez foram considerados muito mais ativos (31,5%). Como um todo, apresentaram um tempo médio com atividades sedentárias de quatro horas ao dia, 2,8 horas assistindo a TV, e 0,3 hora com videogames ou jogos de computador. O gasto energético médio (MET/dia) foi de 627,8.

A maioria dos estudantes apresentou um padrão alimentar caracterizado pelo consumo de alimentos ricos em gordura. Em relação ao grupo das frutas, vegetais e fibras, 64,8% apresentaram um consumo classificado como "muito inadequado"; 35,0%, um consumo inadequado; e ninguém (0,0%) relatou um consumo adequado desses macronutrientes. Pouco mais de um quarto (26,7%) consumia chips ou pipoca quase todos os dias (> cinco dias na semana); 14,5%, três a quatro dias na semana; 22,8%, um a dois dias na semana. Em torno de um quarto (25,9%) consumia salgadinhos quase todos os dias (> cinco dias na semana); 18,0%, três a quatro dias na semana; e quase um terço (31,5%), um a dois dias na semana. Mais de um terço (37,5%) consumia batata frita um a dois dias na semana; 17,9%, três a quatro dias na semana; e 14,3%, quase todos os dias (> cinco dias na semana). Pouco mais da metade (58,3%) consumia balas e chicletes quase todos os dias (> cinco dias na semana); 14,7%, três a quatro dias na semana; e 13,7%, um a dois dias na semana. Cerca de um terço (32,9%) consumia refrigerante não-diet quase todos nos dias ( > cinco dias na semana); e outro terço (32,8%), um a dois dias na semana; enquanto um quinto (21,0%), de três a quatro dias na semana; e a maioria (86,6%), pelo menos uma vez na semana. Quase a metade (48,0%) consumia frutas e vegetais todos os dias; 22,8%, dois a três dias na semana; e 11,1%, quatro a seis dias na semana.

Foram encontradas taxas de prevalência de 8,4% para estudantes com sobrepeso; 3,1% para obesidade; e 11,5% para o excesso de peso (IMC > percentil 85).

Participantes com consumo habitual de alimentos muito ricos em gordura e muito pobres em vegetais, frutas e fibras não apresentaram diferenças significativas, quando comparados com aqueles que apresentaram um consumo apenas rico em gordura e pobre em vegetais, frutas e fibras, em relação a níveis baixos de HDL-c, e níveis elevados de colesterol total, LDL-c, pressão arterial sistólica ou diastólica aumentadas, variáveis de distribuição truncal de adiposidade, exceto os subgrupos de espessura das pregas subescapular e supra-ilíaca em crianças (tab. 6).

A chance de um estudante com nível de atividade física situado no 1º intervalo ou quartil inferior – Q₁ da distribuição do gasto calórico, também classificado como "menos ativo" (gasto calórico < 100 MET/dia), ter colesterol aumentado (>200 mg/dl) é 3,80 vezes maior do que a chance de um outro classificado como "mais ativo", situado no quartil superior – Q₄ (gasto calórico > 964 MET/dia) (tab. 6). Um estudante localizado no 4º intervalo (quartil superior – Q₄) da distribuição da espessura da prega subescapular categorizada em quartis tem 3,68 vezes mais chances de ter colesterol aumentado do que um outro estudante localizado no 1º intervalo (quartil inferior – Q₁) dessa prega (tab. 6). Em relação ao LDL-c, a chance de um estudante com distribuição truncal da adiposidade, ou seja, localizado no 4º intervalo (quartil superior – Q₄) do "somatório das pregas cutâneas", ter níveis elevados de LDL-c (>130 mg/dL) é 3,29 vezes maior do que a chance de outro localizado no 1º intervalo dessa variável (tab. VI). Quanto ao HDL-c, a chance de um estudante com valor do IMC abaixo do percentil 85 ter "níveis desejáveis de HDL-c" é 2,20 vezes maior do que a chance de outro com excesso de peso (> percentil 85) (tab. 6). Ainda, a chance de um estudante situado no 1º intervalo da "relação ou quociente das cinturas abdominal/quadril" categorizado em quartis ter "níveis desejáveis de HDL-c" é 2,45 vezes maior do que a chance de outro escolar localizado no 4º intervalo desse quociente, quando ambos estão no último intervalo do somatório das pregas (tab. 6).

Estudantes com excesso de peso (IMC>Ptil 85) apresentaram 3,60 e 2,70 vezes mais chances de ter, respectivamente, pressão arterial sistólica e diastólica aumentadas (>Ptil 90) (tab. 6). Também os estudantes matriculados em escolas públicas apresentaram 3,95 vezes mais chances de ter pressão arterial sistólica acima do percentil 90 do que os outros de escolas particulares (tab. 6).

Estudantes com "excesso de peso" apresentaram 1,99 vez mais chances de se situar em níveis socioeconômicos mais elevados (AB) do que aqueles com IMC < percentil 85; 1,86 e 1,78 vez, respectivamente, mais chances de ser do gênero masculino e "menos ativo que os outros", quando comparados com aqueles do gênero feminino e considerados "mais ativos que os outros". A faixa etária (criança), entretanto, se associou de forma significativa ao "excesso de peso" apenas quando a variável cor da pele foi incluída no modelo de regressão (tab. 6).

Havia mais estudantes do gênero feminino, oriundos de níveis socioeconômicos mais elevados (AB), com porcentual de gordura corporal no quartil superior (Q₄) de sua distribuição, do que do gênero masculino. Comparado com um estudante "mais ativo que os outros", o menos ativo foi estimado ter 1,18 vez mais chances de estar no quartil superior da distribuição do percentual de gordura corporal (tab. 6).

Também foram encontrados mais estudantes do gênero feminino com valores de espessura de prega subescapular no quartil superior de sua distribuição em relação aos do gênero masculino, exceto as crianças de cor de pele morena. As crianças com hábito alimentar categorizado como "consumo muito inadequado de vegetais, frutas e fibras" apresentaram 1,18 vez mais chances de apresentar valores de espessura da prega subescapular no quartil superior de sua distribuição, comparadas com aquelas que apresentaram um "consumo inadequado". Estudantes considerados "menos ativos que os outros" apresentaram 1,23 vez mais chances de se situar no quartil superior da distribuição dessa prega do que os mais ativos (tab. 6).

Mais uma vez, foram encontrados mais estudantes do gênero feminino com valores de espessura de prega supra-ilíaca no quartil superior de sua distribuição em relação aos do gênero masculino. Crianças com hábito alimentar categorizado como "consumo muito inadequado de vegetais, frutas e fibras" apresentaram 1,18 vez mais chances de apresentar valores de espessura da prega supra-ilíaca no quartil superior de sua distribuição, comparadas com aquelas que apresentaram um "consumo inadequado". Participantes "menos ativos que os outros" apresentaram 1,25 vez mais chances de se situar no quartil superior da distribuição dessa prega do que os mais ativos (tab. 6).

Participantes oriundos do grupo socioeconômico AB apresentaram 1,22 vez mais chances de apresentar valores do somatório das pregas cutâneas estudas situados no quartil superior de sua distribuição em relação àqueles oriundos de classes inferiores (grupo CDE). Assim como ocorreu com outras variáveis indicativas de distribuição truncal de adiposidade, participantes "menos ativos que os outros" apresentaram 1,23 vez mais chances de se situar no quartil superior da distribuição dessa variável do que os mais ativos. Também os participantes do gênero feminino apresentaram valores maiores dessa variável em relação aos do gênero masculino (tab. 6).

Havia mais estudantes do gênero masculino com valores de relação circunferências de cintura abdominal – cintura pélvica (RCQ) situados no quartil superior de sua distribuição em relação ao gênero feminino. Estudantes situados no quartil superior da distribuição da RCQ não mostraram diferenças significativas comparados àqueles situados no quartil inferior, em relação às variáveis de adiposidade e atividade física e sedentarismo (tab. 6).

Não foram observadas diferenças significativas em análise multivariada entre grupos de categorias de outras variáveis.

De modo semelhante a outros estudos, foram encontrados valores de lípides séricos mais elevados no gênero feminino^15,16, com um aumento ao redor de nove a onze anos de idade; mas ao contrário de outros¹⁵, foram encontrados níveis mais elevados (CT, LDL-c, HDL-c) em estudantes de cor branca do que de cor preta. Como sói ocorrer nos países em transição epidemiológica, foram encontrados níveis mais elevados de lípides séricos, sobrepeso, obesidade e distribuição truncal da adiposidade corporal, entre os estudantes de classes socioeconômicas mais elevadas e em escolas privadas.

Quando comparadas com os resultados do Lipid Research Study¹⁶, as diferenças encontradas entre os valores médios dos lípides séricos entre os dois estudos variaram muito entre valores positivos e negativos, a maioria delas sem significância estatística. Apesar da presença de um perfil lipídico adverso à saúde, semelhante e às vezes até mais preocupante que os dos norte-americanos, quanto aos valores de risco para o desenvolvimento de doença aterosclerótica encontrados, esses ainda são menores que os relatados nas cidades de Nova York e Bogalusa, com valores de risco leve entre 28% e 33%, risco moderado entre 17% e 22%, e risco grave entre 20% e 30%¹⁷.

Escolhemos para comparação de resultados, pela semelhança metodológica, os estudos realizados nas cidades de Rio Acima, MG¹⁸, e Bento Gonçalves,RS¹⁹. Utilizando delineamento e metodologia idênticos, replicamos o Estudo do Coração de Belo Horizonte na cidade de Florianópolis-SC^{20, 21}, o que facilita a comparação dos resultados catarinenses com os do estudo-mãe de Minas Gerais.

Quanto à prevalência de valores elevados do colesterol e suas frações lipoprotéicas, os estudantes de Belo Horizonte apresentam taxas menores de níveis elevados de colesterol total e LDL-c que as encontradas nas cidades de Rio Acima¹⁸, Bento Gonçalves¹⁹, e Florianópolis SC^20,21, e taxas maiores de níveis indesejáveis de HDL-c que as de Bento Gonçalves¹⁹ e Florianópolis SC^{20, 21}.

Após ajuste para outras variáveis, foram encontrados significantes valores de Razão de Chances para níveis desejáveis de HDL-c em indivíduos "sem excesso de peso", semelhante aos resultados do Estudo do Coração de Bogalusa²². Também, como descrito nessa coorte norte americana²², foi demonstrado nesse estudo brasileiro uma relação inversa entre níveis desejáveis de HDL-c e RCQ (tab. 6).

Em concordância com outros estudos populacionais²³, não foram encontradas diferenças significativas nos valores de pressão arterial diastólica entre os gêneros masculino e feminino, mas os adolescentes apresentaram valores significativamente superiores em relação às crianças, e negros em relação aos brancos. Foram encontradas diferenças significativas entre valores aumentados de pressão arterial sistólica em adolescentes masculinos negros em relação a crianças brancas do sexo feminino, e em estudantes de escola pública, mas nenhuma diferença entre as classes socioeconômicas (tab. 3). Na presente amostra, 12% dos estudantes apresentaram valores de pressão arterial acima dos valores normais (sistólica e/ou diastólica > percentil 90). Esse valor de prevalência de níveis elevados de pressão arterial foi inferior ao encontrado por Perone e cols. (15%)²⁴ em uma outra amostra brasileira, e igual ao encontrado (12%) na cidade de Florianópolis SC^{20, 21}.

Como era de esperar, e semelhante aos resultados de Nielsen e cols.²⁵ (OR=3,99), nossos estudantes com "excesso de peso" (IMC > percentil 85) apresentaram maiores chances de ter níveis elevados (> percentil 90) de pressão arterial sistólica ou diastólica, comparados com aqueles de "sem excesso de peso" (IMC < percentil 85) (tab. 6). Os estudantes das escolas públicas apresentaram maiores chances de ter pressão arterial sistólica aumentada que os das escolas privadas, ao passo que não houve diferença significativa entre os quartis extremos da distribuição das variáveis de adiposidade e valores elevados de pressão arterial (tab. 6). Esse valor de Razão de Chances foi superior àqueles encontrados por Styne (2,40)²⁶, e próximo daquele verificado para pressão arterial sistólica em países em desenvolvimento (4,00)²⁷.

Nossas taxas de prevalência de sobrepeso (8,4%), obesidade (3,1%) e excesso de peso foram inferiores às taxas encontradas no Brasil como um todo em diversos países da América Latina e dos Estados Unidos^28,29. Dados de outra fonte de representatividade nacional, coletados um ano antes desses, mostraram também a mesma prevalência de sobrepeso, mas uma taxa maior de obesidade e excesso de peso³⁰. Em Santa Catarina, foram encontrados valores mais elevados de taxas de prevalência de sobrepeso, obesidade, e excesso de peso, em uma amostra de 1.050 estudantes de seis a dezoito anos de idade SC^20,21. Em comparação com um outro estudo realizado cinco anos antes em Belo Horizonte³¹, conduzido com delineamento e metodologia idênticos, também por pesquisadores desse presente estudo, os resultados deste estudo indicam uma clara tendência de aumento de 13%, durante esse período, nas taxas de sobrepeso e obesidade nesse grupo populacional.

Como era de esperar, participantes com excesso de peso e aqueles com distribuição truncal da adiposidade apresentaram níveis mais elevados de pressão arterial sistólica e diastólica do que os "sem excesso de peso" e sem adiposidade truncal (tab. 6). A ausência de associação significativa entre a RCQ e a maioria das variáveis estudas poderiam ser explicadas pelo aumento maior na circunferência da cintura escapular, em comparação com a abdominal, durante o crescimento.

No presente estudo, crianças negras do sexo masculino, matriculadas em escolas públicas e oriundas de níveis socioeconômicos mais baixos (CDE), apresentaram valores maiores de gasto energético (MET), quando comparadas com adolescentes brancos do sexo feminino, matriculados em escolas privadas e oriundos de níveis socioeconômicos mais elevados (tabs. 2 e 3). Os adolescentes foram mais sedentários que as crianças, e aqueles dos níveis socioeconômicos mais baixos gastaram mais tempo assistindo à televisão do que os de níveis mais elevados (tabs. 2 e 3). Houve mais participantes dessa amostra com tempo longo despendido em atividades sedentárias (28% > 5,5 h/dia) do que o registrado na população mundial (17% > quinze anos de idade)³²; menos que a população brasileira como um todo (50%-79% > doze anos de idade) e semelhante a esse último dado no subgrupo de adolescentes (76% > 5,5 h/dia)^33,34. Comparados com os norte-americanos (3,5 h/dia)³⁵ e uma outra mostra brasileira (5 h/dia)³⁶, os estudantes deste estudo, incluindo os adolescentes, permaneceram menos tempo assistindo à TV (2,8 h/dia). Os resultados do braço catarinense deste estudo^20,21 mostraram um percentual mais elevado de estudantes com pouca atividade física (gasto calórico em níveis muito baixos em MET/dia = 40%) em relação aos de Belo Horizonte (gasto calórico no quartil inferior em MET/dia = 22,8%).

Tanto a escala comparativa de atividade física quanto o nível de gasto energético, ambos indicando níveis baixos dessas variáveis, foram mais freqüentemente encontrados naqueles com excesso de peso do que nos "sem excesso de peso". Semelhante aos achados de outros autores²⁵, foram encontrados expressivos valores de razão de chances para o excesso de peso (IMC > percentil 85) e valores aumentados de espessura das pregas cutâneas, para níveis baixos de atividade física (tab. 6). Assim como Kemper e cols.³⁷ (OR = 0,81), foi encontrado um efeito protetor da atividade física para o excesso de peso (OR = 0,61). Ao contrário de outros estudos³⁸, os estudantes com excesso de peso avaliados neste estudo não passaram mais horas assistindo à TV do que os sem esse excesso.

Foram encontrados resultados semelhantes aos levantados em Florianópolis quanto ao consumo de alimentos que influem na saúde cardiovascular. Enquanto 88,4% dos estudantes de Belo Horizonte consumiam alimentos ricos em gordura saturada e nenhum participante relatou ingestão adequada de frutas, vegetais e fibras, em Florianópolis esses valores foram de 79% e 0,3%^20,21. No estudo conduzido por Dennison e cols.³⁹, assim como neste presente estudo, participantes com excesso de peso não apresentaram aporte maior de energia do que seus controles.

Consistente com outros estudos³⁹, foi encontrada uma freqüência maior no consumo de frutas, vegetais e fibras entre aqueles com excesso de peso em relação aos de peso normal e magros. É possível que os participantes com "excesso de peso" e seus responsáveis possam ter exagerado no relato de consumo de frutas e vegetais e sub-relatado o consumo de alimentos gordurosos, por causa do conceito de "alimentos saudáveis" e "alimentos não-saudáveis" veiculado nas diversas mídias, e pelos profissionais de saúde.

Assim como relatado em outros estudos, foi identificada entre os estudantes a presença simultânea (cluster) de fatores de risco para desenvolvimento de síndrome metabólica⁴⁰. Praticamente um em cada cinco participantes (19,3%) apresentava agrupamento de quatro fatores de risco, presentes simultaneamente em um mesmo indivíduo: níveis elevados de colesterol total (> 200 mg/dL), IMC > percentil 85, pressão arterial sistólica > percentil 90, pressão arterial diastólica > percentil 90).

A ausência de associação significativa entre hábitos alimentares e outras variáveis pode, em parte, ser devida à atenuação causada pela baixa acurácia dos dados relativos aos hábitos alimentares e atividade física.

A maioria dos estudantes apresentou hábitos alimentares considerados adversos à saúde, caracterizados pelo consumo de quantidades preocupantes de junk food, alimentos ricos em gordura saturada, e pobres em frutas, vegetais e fibras. Vários apresentaram níveis muito baixos de atividade física, longos períodos de tempo despendido em atividades sedentárias, principalmente assistindo à TV, e mais da metade dos participantes da amostra foi composta por indivíduos considerados "muito menos ativo que os outros". Foi encontrada taxa preocupante de "excesso de peso" e distribuição truncal da adiposidade, as quais, juntamente com padrões adversos de atividade física/sedentarismo, estiveram associadas a níveis elevados de pressão arterial, colesterol total, LDL-c, e baixos níveis de HDL-c.

Este estudo foi realizado com recursos do Departamento de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da UFMG, Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) e Fundação de Assistência à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig).

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

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Universidade de São Paulo e Universidade Federal de Minas Gerais - São Paulo, SP - Minas Gerais, MG.