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No ano de 1993, foram acompanhadas 5 304 crianças que nasceram nos hospitais de Pelotas e que residiam na zona urbana. Suas mães foram entrevistadas e as crianças acompanhadas durante o primeiro ano de vida, tendo sido estudados diversos aspectos relacionados à saúde infantil. Os resultados desses acompanhamentos estão descritos em publicação anterior
15.Para avaliar a suspeita de atraso no desen-volvimento neuropsicomotor das crianças da coorte, 20% delas foram submetidas ao teste de triagem de Denver II
16 adaptado para a Língua Portuguesa. As 1 363 crianças selecionadas para serem avaliadas aos 12 meses de vida foram sorteadas do banco de dados original coletado na primeira fase do estudo, durante as visitas às maternidades de Pelotas 15.O teste de Denver II foi escolhido por ser o mais utilizado pelos profissionais da área da saúde para triagem em populações assintomáticas
17, e por permitir fácil treinamento e administração rápida (20 minutos). O teste, delineado para aplicação em crianças desde o nascimento até a idade de 6 anos, consiste em 125 itens, divididos em quatro grupos: a) pessoal/social-aspectos da socialização da criança dentro e fora do ambiente familiar; b) motricidade fina- coordenação olho/mão, manipulação de pequenos objetos; c) linguagem-produção de som, capacidade de reconhecer, entender e usar a linguagem; e d) motricidadeampla- controle motor corporal, sentar, caminhar, pular e todos os demais movimentos realizados através da musculatura ampla. Esses itens são registrados através de observação direta da criança e, para alguns deles, solicitase que a mãe informe se o filho realiza ou não determinada tarefa. Foram considerados casos indicativos de suspeita de atraso aqueles em que a criança apresentou dois ou mais itens de atenção (a não realização da tarefa especificada quando 75% a 90% das crianças da faixa etária a realiza) e/ou dois ou mais itens de falha (não realização do item quando 90% ou mais das crianças da faixa etária o realiza), independente da área em que a falha ocorreu. Outra possi-bilidade de o teste ser considerado suspeito foi a combinação de um item de atenção somado a um item de falha16. Os entrevistadores eram universitários dos cursos de medicina e psicologia; e foram treinados na administração do teste através de metodologia previamente estabelecida no respectivo manual de treinamento e não foram informados das hipóteses da investigação. Foi realizado um estudo piloto, que permitiu reproduzir as condições nas quais o estudo seria desenvolvido e fazer uma avaliação do treinamento dos entrevistadores. Além disso, durante o estudo, uma amostra aleatória de 5% dos casos foi revisitada, com a finalidade de verificar a veracidade das informações e os critérios utilizados na pontuação dos itens.Como a amostra continha indivíduos nascidos pré-termo, a idade desse grupo foi ajustada, subtraindose da mesma o número de semanas que faltavam para a criança completar 37 semanas de gestação. Assim, a avaliação foi feita conforme a idade de desenvolvimento, impedindo uma superes-timação das crianças com o teste de Denver II alterado.
A variável de desfecho suspeita de atraso foi tratada como variável dicotômica (Denver II, com suspeita de atraso ou normal). Para a análise dos dados, foi utilizado o método de regressão logística, cuja modelagem obedeceu um modelo hierárquico de determinação (Figura 1). Esse modelo permite que possamos quantificar a contribuição de cada nível hierárquico e evitar uma subestimação dos efeitos de determinação distal de risco
18. Em um primeiro momento, as variáveis independentes foram isoladamente analisadas com o desfecho. Posteriormente, elas foram colocadas no modelo, permanecendo no mesmo apenas aquelas que contribuíam significativamente, em um nível de p < 0,20. A análise multivariada foi conduzida seguindose o plano proposto no modelo teórico, de acordo com os níveis hierárquicos. Considerouse o primeiro nível como sobredeterminante, e a inclusão de variáveis seguiuse na ordem crescente para os demais níveis. Foram consi-derados possíveis fatores de confusão as variáveis independentes do mesmo nível hierárquico ou de um nível imediatamente superior. O pacote estatístico utilizado para a análise foi o SPSS 6,019.|
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Figura 1 . Modelo teórico de determinação de risco de atraso no desenvolvimento aos 12 meses, segundo Teste de Denver II; Pelotas, 1993. |
Na população estudada, 34% (N o =463) das crianças apresentaram teste de triagem de Denver II suspeito de atraso no desen-volvimento aos 12 meses de idade. Houve diferenças importantes nas quatros áreas avaliadas: a escala do desenvolvimento motor, por exemplo, mostrou o maior percentual de suspeita (15%), seguida pela escala pessoal/social (5,5%) e, em proporção bem menor, pelas escalas de motricidade fina (1,6%) e de linguagem (menos de 1%).
Os resultados apresentados a seguir descrevem os achadosdo teste de triagem de Denver II como um todo, sem a divisão por áreas, uma vez que, devido à pequena proporção de suspeita de atraso em algumas delas, não seria possível uma avaliação adequada caso houvesse a divisão por áreas.
Na análise bivariada entre o desfecho e as variáveis socioeconômicas, as crianças de mais baixa renda apresentaram duas vezes mais chance de apresentarem um teste de triagem suspeito de atraso no seu desen-volvimento neuro-psicomotor, quando comparadas com as de melhor renda. Em relação à escolaridade materna, o risco aumenta conforme diminui a escolaridade da mãe. As mães analfabetas tiveram uma chance 2,2 vezes maior de gerarem um filho com suspeita de atraso no desenvolvimento, quando comparadas com as de maior escolaridade.
No segundo nível hierárquico, que concentra as variáveis reprodutivas e socioambientais, a idade da mãe não mostrou associação estatisticamente significante com suspeita de atraso aos doze meses. Apesar desse resultado, essa variável foi mantida para a modelagem multivariada, devido à sua plausibilidade e importância, principalmente considerando a gestação na adolescência. O mesmo ocorreu com a variável presença de marido/companheiro.
Em relação às características relacionadas com o nascimento, foram selecionadas as seguintes variáveis: peso ao nascer, idade gestacional, perímetro cefálico, comprimento ao nascer e morbidade, representada pela permanência da criança na UTI ou berçário no período neonatal. Considerando que o peso ao nascer pode deverse a uma gestação de menor duração, ao retardo intra-uterino ou ainda a uma combinação de ambos, optouse por criar algumas variáveis que contemplassem essas diferenças, relacionando peso ao nascer, idade gestacional e comprimento ao nascimento. Os resultados estão descritos na Tabela 1. Embora não mostrando a mesma intensidade de associação, mas sendo bastante significativa, a variável que resultou da interação entre peso ao nascer e idade gestacional mostrou um risco maior de teste de Denver II suspeito entre as crianças que, além de apresentarem baixo peso, também eram pré-termo. A variável construída a partir da interação entre peso de nascimento e comprimento mostrou resultado semelhante: as crianças com baixo peso e com comprimento proporcional foram aquelas que apresentaram maior risco, seguidas pelas crianças de baixo peso e comprimento desproporcional.
Tabela 1. Suspeita de atraso no desencolvimento aos 12 ,eses de acordo com as
interações entre peso e comprimento ao nascer e idade gestacional; Pelotas 1993
No grupo das variáveis relacionadas aos cuidados com a criança, aquela que se mostrou mais importante foi o tempo de amamentação: houve um risco 2,5 vezes maior de encontrar um teste suspeito entre os filhos não amamentados pela mãe, seguidos por aqueles amamentados até os 3 meses, com um risco quase duas vezes maior, quando comparados com os que receberam leite materno por mais de 6 meses.
Em relação às variáveis do último nível hierárquico, ou seja, aquelas potencialmente mais relacionadas com o desfecho "hospi-talização, prevalência de desnutrição segundo altura/idade e peso/idade", essas mostraram-se significativamente associadas ao atraso (Tabela 2).
Após a inclusão de todas as variáveis, conforme o método de regressão logística stepwise, o modelo final foi definido com o conjunto de variáveis que contribuíram significativamente para explicar por que as crianças apresentaram um teste de triagem de Denver II suspeito de atraso. Os resultados desse modelo estão apresentados na Tabela 3.
Tabela 3. Rezão de Odds para suspeita de atraso no desenvolvimento aos 12 meses,
ajustadas para posesíveis variáveis de confusão; Pelotas, 1993.
As crianças de famílias de menor renda mostraram maior probabilidade (50%) de apresentar suspeita de atraso em seu desenvolvimento, mesmo após o ajuste em relação ao dado da escolaridade materna. Essa relação aconteceu de forma linear, mantendo-se as diferenças por grupos de renda; assim, as crianças do grupo de renda entre três e seis salários mínimos mostraram maior probabilidade (20%) de suspeita do que as crianças do grupo mais favorecido, embora não houvesse signifi-cância estatística.
Após o ajuste para o primeiro nível hierárquico, as variáveis referentes ao apoio durante a gestação e hábito do fumo não se mostraram significativamente associadas ao atraso, mostrando não ter efeito independente em relação à suspeita de atraso. Já as crianças com quatro ou mais irmãos apresentaram maior probabilidade (90%) de ter um teste de triagem suspeito.
Os resultados da associação entre peso de nascimento, idade gestacional e suspeita de atraso confirmam a importância dessas variáveis na determinação de um teste de desenvolvimento suspeito. Mesmo após o ajuste para variáveis importantes de níveis superiores e de mesmo nível, as crianças com menor peso de nascimento tiveram quatro vezes mais chance de apresentar problemas no teste do que aquelas com maior peso; da mesma forma, as crianças com menor tempo de gestação tiveram 60% mais chance de apresentar problemas, mesmo após o ajuste.
O tempo durante o qual a criança foi amamentada contribuiu significativamente para explicar os testes de Denver II suspeitos. As crianças que nunca mamaram tiveram um risco 88% maior do que as que mamaram mais de seis meses, mesmo após o ajuste para possíveis fatores de confusão. Por sua vez, as crianças desnutridas, com um índice peso/idade
³ a -2 desvios-padrão, mostraram um risco dez vezes maior de apresentar um teste de Denver II suspeito, comparativamente às crianças com melhor nutrição.Em Pelotas, em 1993, 34% das crianças aos 12 meses de vida apresentaram um teste de triagem de Denver II com suspeita de atraso. Embora esse resultado seja de certa forma surpreendente pela sua magnitude, devemos interpretá-lo com cautela. Essa alta proporção de crianças com suspeita de atraso apenas nos alerta para um risco potencial de atraso, o qual deve ser confirmado por testes diagnósticos.
O perfil de desenvolvimento infantil das crianças da coorte foi coerente com estudos anteriores, que apontam para a característica multifatorial na determinação de suspeita de atraso, segundo a qual o acúmulo de fatores de risco determina um maior impacto no desenvolvimento da criança
9, 20 21.Neste estudo, a renda familiar e a escolaridade dos pais representaram as características socioeconômicas da população que sobredeterminaram as demais variáveis independentes. Embora na análise bivariada ambas tenham apresentado uma associação estatisticamente significativa com a suspeita de atraso, esse resultado não se manteve na análise multivariada escolhida para controlar o efeito de possíveis fatores de confusão. O efeito da renda familiar permaneceu associado com suspeita de atraso, mesmo quando ajustado para o item referente à escolaridade materna; assim, as crianças mais pobres apresentaram 50% mais risco de terem um teste de triagem de Denver II suspeito de atraso"resultado já descrito em estudos anteriores
22 . Provavelmente as crianças mais ricas recebem uma maior estimulação e variadas oportunidades no primeiro ano de vida.Entre as variáveis do segundo nível do modelo (reprodutivas e socioambientais), somente a referente ao número de filhos manteve-se significativamente associada com o desfecho no modelo final de regressão. Como a maioria das variáveis deste nível hierárquico tinha mostrado associação estatística significativa com o desfecho na análise bivaria-da, é possível que elas estivessem confundidas pela renda familiar, conforme o modelo hierárquico proposto.
As crianças com mais de três irmãos tiveram 90% mais chance de apresentar um teste de Denver II com suspeita de atraso. Embora tenha havido uma redução do risco após o ajuste para fatores de confusão, o efeito independente dessa variável permane-ceu estatisticamente associado com a suspeita de atraso, confirmando que nas famílias com maior número de filhos, em geral, há menos estímulos para que as crianças possam explorar seu potencial de desenvolvimento. Esse menor estímulo provavelmente está associado à menor disponibilidade materna para oferecer atenção à criança.
Já é bem conhecido o fato de que o peso ao nascer é o fator isolado mais importante na determinação da mortalidade infantil. Os resultados deste estudo mostram que há uma clara redução de suspeita de atraso, à medida que existe um aumento do peso ao nascer; essa chance foi, na análise bivariada, dez vezes maior nas crianças nascidas com menos de 2 000 g, quando comparadas às crianças de maior peso. Efeito semelhante, mas com menor magnitude, foi encontrado em todos os outros indicadores (idade gestacional, perímetro cefálico e comprimento) e em suas interações com as relações peso/idade, peso/comprimento e idade gestacional. Embora todas essas variáveis mostrassem uma associação estatisticamente significativa na análise bivariada, quando colocadas no modelo final de regressão, apenas o peso ao nascer e a idade gestacional continuaram mantendo um efeito independente no modelo. As crianças que nasceram com menos de 2 000 g tiveram um risco de apresentar um teste de triagem de Denver II suspeito quatro vezes maior, quando comparadas com as mais pesadas. Já as crianças pré-termo, embora com efeito menor, apresentaram uma chance 60% maior de teste suspeito de atraso no desenvolvi-mento neuropsicomotor, o que é consistente com achados anteriores, que ressaltam as repercussões negativas no desenvolvimento futuro e no desempenho escolar de recém-nascidos pré-termo e de muito baixo peso
7, 23.É importante ressaltar que, ao lado das complicações médicas derivadas da prematuri-dade, a associação com as situações sociais desfavoráveis e o tipo de atendimento médico recebido por essas crianças determinam o prognóstico em relação ao desenvolvimento
24. Além disso, parecem existir efeitos da prematuridade que irão aparecer mais tardiamente, quando tais crianças entrarem na escola, o que justifica o acompanhamento precoce desse grupo de risco25 .O fato de as outras variáveis do mesmo nível hierárquico não se mostrarem estatis-ticamente significativas no modelo de regressão final pode ser explicado por uma colinearidade entre elas, como é o caso, por exemplo, da utilização da UTI neonatal. As crianças com menor peso e mais prematuras foram as que utilizaram com maior freqüência essa facilidade. Assim, diferentes variáveis poderiam estar representando o mesmo evento.
Em relação ao nível hierárquico seguinte, somente o item aleitamento materno mostrou um efeito independente em relação ao status de desenvolvimento aos 12 meses de vida. As crianças que nunca mamaram tiveram uma chance 88% maior de apresentar um teste suspeito de atraso, quando comparadas àquelas que mamaram por mais de seis meses. Esse achado encontra resultados semelhantes na literatura, embora sejam estudos que usaram metodologias diferentes
26 28. Um dos resultados importantes do presente estudo consiste no fato de que existe um efeito dose-resposta em relação ao tempo de amamentação: quanto maior o tempo de amamentação, menor o risco de um teste de triagem de Denver II suspeito de atraso.Além das vantagens nutricionais, psicológicas e de proteção contra infecções já comprovadas do leite materno
29 30, existem evidências de que as crianças amamentadas apresentam um melhor desempenho no seu desenvolvimento cognitivo futuro, constituindo-se em um elemento adicional para que o aleitamento materno seja estimulado de forma mais consistente27.Em relação ao estado nutricional, os índices altura/idade e peso/ idade aos 6 meses se mostraram fortemente associados ao desfecho na análise bivariada. Quando incluídos no modelo final de regressão e ajustados para as demais variáveis, o efeito independente do índice altura/idade desa-pareceu; já o índice peso/idade manteve-se significativo, embora com redução em sua magnitude. Após o ajuste, as crianças com
³ 2 desvios-padrão no índice peso/idade mantiveram uma chance dez vezes maior de apresentar um teste de Denver II suspeito de atraso, quando comparadas com as crianças mais bem nutridas, havendo um efeito dose-resposta. Esse resultado é consistente com estudo anterior, em que foi utilizada metodologia semelhante29. O achado de que as crianças desnutridas tiveram uma maior chance de apresentar suspeita de atraso aos 12 meses de vida confirma que a nutrição é um importante indicador de morbidade30.Os resultados deste estudo mostraram algumas diferenças em relação ao que havia sido publicado previamente em relação à prevalência de suspeita de atraso e à magnitude do efeito que algumas variáveis apresentaram
17. Uma possível explicação para isso pode estar relacionada com a medida utilizada neste estudo, no caso, a Razão de Odds (RO), de difícil interpretação em estudos transversais. A discrepância entre RO e Razão de Prevalência (RP) depende da prevalência da doença e da exposição, sendo a primeira mais importante quantitativamente. Mas quando a duração média da doença é igual em indivíduos expostos e não expostos, a RO estima melhor a densidade de incidência do que a RP31.Além dessas possíveis limitações de análise, a diferença na prevalência pode ser explicada pela dificuldade diagnóstica nos primeiros anos de vida. Mesmo em países desenvolvidos, não existem dados consistentes a respeito da prevalência de atrasos no desenvolvimento em crianças abaixo dos 3 anos de idade
17. Uma explicação consistente com o que foi discutido até o momento está no conceito de prevalence point (ponto de prevalência)32 ou Age Specific Manifes-tation (idade de manifestação específica), segundo o qual a idade de manifestação específica pode mudar de um período do desenvolvimento para o próximo, mesmo que os indivíduos permaneçam em risco33 .Embora não exista uma uniformidade quanto à metodologia e aos critérios e instrumentos de avaliação entre os inúmeros estudos sobre fatores de risco no desenvol-vimento infantil, existe uma certa convergência de resultados. Isso vem reforçar a idéia de que os fatores de risco encontrados neste estudo estão associados à morbidade futura, justificando um acompanhamento precoce e adequado das crianças expostas a estes riscos
34.A identificação precoce de problemas do desenvolvimento é uma tarefa bastante difícil para o profissional que trabalha com cuidados primários. Devido à grande maleabilidade do desenvolvimento neuropsicomotor da criança, é necessário que a avaliação seja repetida, principalmente durante os primeiros anos de vida, quando o desenvolvimento é mais dinâmico e o impacto dos atrasos é mais importante
12. Embora reconhecendo que as intervenções precoces em países em desenvolvimento possam ser mais difíceis de implementar, existem inúmeras alternativas para promover programas de baixo custo e de abordagem comunitária envolvendo crianças com riscos de atraso, tais como visita domiciliar (ocasião em que a mãe é orientada a estimular seu filho), treinamento de cuidadores de crianças em creches e escolas infantis, bem como de professores de escolas de primeiro grau, e envolvimento da mídia 35.1. Escalona SK: Babies at double hazard: early development of infants at biologic and social risk. Pediatrics 1982; 70: 670-6. [
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Ricardo Halpern1, Elsa R. J. Giugliani 2, Cesar G. Victora 3, Fernando C. Barros 4, Bernardo L. Horta5 -
elsag[arroba]terra.com.br1. Professor Adjunto de Pediatria - Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.
2. Professora Adjunta de Pediatria, Univ. Federal do Rio Grande do Sul.
3. Professor Titular de Medicina Social, Universidade Federal de Pelotas.
4. Professor Titular de Medicina Social, Universidade Federal de Pelotas.
5. Professor Assistente de Estatística, Universidade Católica de Pelotas.
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