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A população do estudo foi composta a partir de alguns critérios referentes a município, unidade escolar e professor, descritos e justificados a seguir.
a) Município:
— apresentar no mínimo três anos de participação no SIAME, até 31 de dezembro de 1982, pressupondo a necessidade de haver transcorrido um período de experiência com o programa, para se proceder à qualquer observação;
— localizar-se em região administrativa do Estado, cuja respectiva Divisão Regional de Ensino (DRE) contasse com Supervisor Regional de Educação em Saúde do DAE, desde 1980 até a época da coleta de dados, considerando-se aqui o fato de que a ausência desse elemento implicava solução de continuidade nas programações de educação em saúde.
b) Unidade Escolar:
— contar com a atuação de OAE nos períodos letivos de 1980, 1981 e 1982, visto ter a experiência mostrado que a ausência desse elemento provocava a interrupção das ações de saúde previstas na escola.
c) Professor:
— lecionar na primeira série do primeiro grau de escola da rede estadual de ensino — esse professor constituía população-alvo prioritária das programações de educação em saúde, tendo em vista diretriz estabelecida pelo DAE, conferindo primazia ao atendimento da criança que ingressa na escola;
— não exercer, cumulativamente, a função de OAE — esse orientador, pelo treinamento especializado que recebia na área de saúde, tornava-se um elemento diferenciado, portanto, sua inclusão na pesquisa provocaria distorção dos resultados.
Atendidos esses critérios, a população de análise foi constituída por 532 professores da primeira série do primeiro grau, distribuídos em 149 unidades escolares da rede estadual de ensino do Estado de São Paulo, participantes, ininterruptamente, durante três anos, no mínimo, do SIAME. Essas escolas situam-se em treze municípios — dois na região da Grande São Paulo e onze nas regiões administrativas do interior do Estado.
Mediante estudo exploratório e consulta a especialistas elaborou-se um questionário como instrumento de medida, aplicado com o concurso de educadores de saúde pública e dos OAEs que atuavam nas escolas que faziam parte do estudo.
Os dados foram coletados no período de 16 a 24 de junho de 1983, com a aplicação concomitante do instrumento nas unidades escolares do mesmo município. Esse procedimento teve por finalidade evitar distorções nas respostas, decorrentes da possível troca de idéias entre professores da mesma localidade. Cada respondente recebeu um envelope contendo o questionário. Após o preenchimento individual, o professor colocava-o no envelope, fechando-o de maneira inviolável, conforme instruções da etiqueta. Desse modo foram assegurados o anonimato e sigilo dos dados.
Para a apuração dos dados utilizou-se o Sistema SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).
Mediu-se a intensidade das possíveis associações entre variáveis utilizando o Coeficiente de Correlação de Kendall, comumente designado por "T" ("Tau"), calculado com correção para assimetria ("Tau-C"), em tabelas onde as variáveis possuíam alguma ordenação18.
Aplicou-se também tratamento matemático aos dados obtidos, que consistiu na redução dos valores de uma distribuição a um único valor, denominado Valor Escalar Médio (VEM)3. Atribuíram-se números, com características ponderais, às categorias das escalas ordinais, obtendo-se a média ponderada, ou seja, o valor escalar médio. Esse procedimento tornou possível: 1) situar esse valor dentro de uma escala e, conseqüentemente, ter-se idéia de sua posição ou magnitude relativas; 2) comparar, entre si, os valores de escalas diversas. O processo de atribuição de números foi realizado de acordo com a magnitude presumível do conteúdo implícito em cada categoria.
Como os VEMs são também utilizados para comparar distribuições e como eles são referidos a escalas de amplitudes diferentes, tornou-se necessário padronizar as escalas. Assim, as escalas ordinais foram transformadas de tal modo que seus limites passassem a ser 0 (zero) e 100. Para que o limite superior seja representado pelo número 100, fez-se necessário multiplicar o VEM pelo resultado da relação entre os limites final e inicial propostos em ambas as escalas.
A apresentação dos resultados por meio do VEM é feita sem prejuízo da apresentação convencional das distribuições próprias das escalas.
Por ser a resposta do professor o elemento de análise do presente estudo, as tabelas apresentam diferentes totais em decorrência do número variável de respostas obtidas.
Os resultados foram estruturados de forma descritiva e analítica. As características descritivas constam das Tabelas 1 a 7 e da Figura. As associações entre variáveis são apresentadas nas Tabelas 7 a 10.
Na Tabela 1 encontra-se a população distribuída nos municípios selecionados para o estudo. O rol apresentado obedece à ordenação dada às respectivas Divisões Regionais de Ensino, na organização administrativa da Secretaria de Estado da Educação.
Na Figura os resultados sofreram uma análise adicional, segundo a qual as subpopulações constituídas pelos professores que receberam e pelos que não receberam o manual "Observação de Saúde do Escolar", foram fragmentadas em termos da leitura total ou parcial. Verifica-se que os resultados referentes aos grupos que leram diferem consoante tenham recebido ou não o manual. Como se observa, o material foi lido totalmente por 56,7% dos respondentes que o receberam e leram e apenas por 41,4% dos que não o receberam mas leram. Portanto, o fato de receber o manual parece influir positivamente, seja na proporção de docentes que o lêem (VEM = 92 e VEM = 15), seja na extensão com que o material é lido (VEM = 57 e VEM = 41).
Do ponto de vista prático, esses dados apresentam particular interesse, em decorrência da ênfase atribuída ao referido manual para o trabalho de orientação aos professores sobre a observação de saúde e atendimento de problemas de saúde do escolar. Como sua distribuição se processa mediante explicações transmitidas pelos OAEs, algumas questões podem ser colocadas em vista desses resultados. Disporia o OAE de quantidade suficiente de manuais, de que forma estaria utilizando esse subsídio e até que ponto se sentiria seguro para orientar sobre sua aplicação, poderiam ser algumas dessas perguntas. De outro lado, há que se considerar possível solução de continuidade no trabalho do OAE, por licenças ou afastamentos, interferindo na distribuição do manual e respectiva orientação.
A Tabela 2 evidencia os níveis de auto-avaliação de conhecimentos sobre o conteúdo do referido manual. Esses resultados referem-se somente aos professores que declararam ter lido o manual.
Ao se examinar a Tabela 2, chama a atenção o fato de que 44,3% dos respondentes se localizam na faixa intermediária dos graus da auto-avaliação de conhecimentos, resultado este não satisfatório do ponto de vista qualitativo. Cumpre ressaltar que este resultado pode estar relacionado ao fato de ter lido ou não o manual e ter ou não recebido orientação a respeito. Se, de um lado, pode-se questionar a qualidade da orientação ministrada, de outro lado, deve-se levar em conta possíveis obstáculos à realização dessa atividade, destacando-se:
— não recebimento do manual pelo professor — o referido material seria o parâmetro para julgamento quanto a ter ou não recebido explicações sobre seu conteúdo;
— entrada de professores novos — se o docente provém de escola e/ou série não atingidas pelo programa, provavelmente não recebeu explicações do OAE sobre o manual;
— limitações ao trabalho do OAE, referidas por Mendes e Temporini9, tais como,
• deficiências no seu preparo em saúde;
• ausência de motivação, iniciativa ou liderança;
• carga horária insuficiente para o desempenho da função, relativamente ao número de alunos existentes;
• ausência por licenças, afastamentos ou remoção;
• falta de apoio da direção da escola;
• incompatibilidade de seu período de trabalho com o de professores-alvo da orientação, ou do horário de trabalho desses professores entre si.
Nas Tabelas 3 e 4 verifica-se o conteúdo ministrado aos professores pelo orientador, que fundamenta as ações de saúde escolar propostas. A Tabela 4 foi construída com base nas associações de respostas, apresentando-se apenas aquelas de freqüência igual ou superior a 5.
Examinando-se a Tabela 3 nota-se que cerca de 90,0% dos professores receberam todas as explicações mencionadas. Não obstante, observando-se a Tabela 4, mostrando as várias formas de respostas associadas, verifica-se que essa proporção é inferior (74,3%). Tudo leva a crer que a maior parte dos respondentes recebeu orientação do OAE sobre a técnica da observação de saúde. Parece não ocorrer o mesmo em relação às medidas para solucionar problemas de saúde do escolar, em especial, ao encaminhamento e seguimento de casos. Essa constatação leva a conjeturar-se acerca das responsabilidades que o professor se atribuiria face a tais atividades, percepção esta que poderia influir tanto na sua receptividade às orientações, quanto na ênfase com que o OAE as realizaria. Era de conhecimento do professor, de acordo com atos legais4,14, que o OAE contava com carga horária e remuneração especialmente destinadas à execução de ações de saúde. Assim sendo, poder-se-ia perguntar se esse fato influiria na percepção e conduta do professor face a atividades da programação a ele solicitadas.
As Tabelas 5 e 6, mostram os resultados das auto-avaliações do professor a respeito do seu preparo para realizar atividades previstas na programação. Esses resultados, expressos pelo VEM, evidenciam que os professores se consideram apenas razoavelmente preparados para realizar tanto a observação de saúde como a orientação sobre problemas de saúde. Isto leva a supor duas possibilidades — o preparo dos professores pode ter sido insuficiente e/ou eles estão subestimando a própria capacidade, pontos estes que certamente justificariam posterior estudo avaliativo a nível local.
Nesta linha, Davis e col.3 realizaram "survey" com o objetivo de verificar a percepção de professores sobre seu preparo e habilidade em reconhecer e lidar com problemas de saúde dos seus alunos. A amostra foi constituída por 555 professores elementares e "intermediários", do distrito escolar de Kalamazoo, Michigan, aos quais foi aplicado um questionário de 40 ítens, construídos com uma escala de tipo Lickert. O instrumento listava problemas comuns e observáveis de saúde, perguntando-se ao professor quão à vontade se sentiria ao lidar com alunos que os apresentassem. Os autores verificaram que mais da metade dos respondentes (53,7%) nunca havia participado de qualquer treinamento ou de evento similar sobre educação em saúde. Além disso, não se sentiam à vontade para lidar com desvios da saúde, preferindo deixá-los a cargo de profissionais de saúde. Mostraram os autores que professores com treinamento insuficiente sentem-se menos à vontade para lidar com distúrbios de saúde do aluno. Esses resultados mostram-se coerentes com aqueles das Tabelas 5 e 6, do presente trabalho.
Embora a preparação dos professores fosse realizada com base no mesmo conteúdo técnico em todas as regiões administrativas do Estado, deve-se admitir a existência de possíveis diferenças locais, decorrentes de fatores pessoais e administrativos, referentes tanto ao OAE e professores, quanto à organização escolar. Por essa razão, introduziu-se o município-sede da escola como variável de interesse. Os resultados desses cruzamentos constam das Tabelas 7 e 8.
De acordo com a Tabela 7, a orientação dada por intermédio dos OAEs atingiu todos os municípios, em maior ou menor proporção. As variações observadas, apresentadas em ordem decrescente, situam-se na faixa de 70% a 100%, com exceção de São Roque, onde se verifica o valor mais reduzido (54,5%), fato que mereceria investigação "in loco". Constatam-se, assim, diferenças na preparação dos professores para utilizar o manual, conforme o município-sede da escola.
Os valores escalares médios da Tabela 8, ordenados segundo sua magnitude, fornecem uma idéia aproximada da intensidade com que os professores das diversas localidades auto-avaliam o conhecimento do manual "Observação de Saúde do Escolar".
Como se observa, apenas parcela reduzida de respondentes conhece muito bem o seu conteúdo, qualquer que seja o município focalizado. As discrepâncias notadas levam a supor que o manual não estaria sendo distribuído de igual maneira em todas as localidades. Essa suposição parece confirmar-se nos resultados constantes na Figura, onde se evidencia que 36,1 % dos professores não dispunham do referido material. Conforme informações obtidas no estudo exploratório, poder-se-ia presumir que a insuficiente quantidade de manuais levaria o OAE a mimeografar parceladamente seu conteúdo, à medida da transmissão das orientações. Isto explicaria, em parte, os valores percentuais referentes aos diversos níveis de conhecimento, observados nos vários municípios.
Por outro lado, as variações entre os VEMs reforçam a idéia da heterogeneidade de preparo dos professores sobre o conteúdo do citado manual, nas localidades em estudo.
A fim de se obter melhor informação sobre o preparo dos professores, procedeu-se ao cruzamento de variáveis referentes à auto-avaliação, apresentado na Tabela 9.
Acredita-se necessário justificar a utilização da variável "auto-avaliação de conhecimentos", desde que seria desejável se lançar mão de medida objetiva de conhecimentos dos professores sobre o conteúdo do manual. Esse procedimento não pôde ser adotado em vista da impraticabilidade de sua viabilização. Aceitou-se, portanto, a auto-avaliação como um indicador possível da medida objetiva. Conhecidos os resultados, ademais, pretendia-se verificar se essa suposição teria alguma conseqüência.
Os resultados parecem confirmar os pressupostos iniciais, evidenciando que essa variável estaria cumprindo a função discriminatória esperada. Como os resultados observados dirigem-se sistematicamente para um mesmo sentido, isto deve ocorrer porque seu mecanismo de ação provavelmente coincide com a medida objetiva do conhecimento.
O "T" indica associação positiva entre a auto-avaliação de conhecimentos sobre o manual e auto-avaliação do preparo para realizar a observação de saúde. Esse resultado vem ao encontro das expectativas, levando-se em conta que, comumente, existe correspondência entre os dois fatos, ou seja, o conteúdo do manual deve auxiliar o professor na observação do estado de saúde de seus alunos. E, parece que os dados confirmam essa versão.
Tentando obter maior esclarecimento, procurou-se verificar a existência de relação entre o fato de o professor ter sido orientado sobre a aplicação do manual e a auto-avaliação do preparo para realizar a observação de saúde (Tabela 10). Os resultados expressos pelos VEMs parecem indicar relação entre as duas variáveis da Tabela 10, como esperado.
Considerando-se que uma das atribuições do OAE consistia em transmitir a orientação sobre a técnica da observação de saúde aos seus colegas de unidade escolar, tudo leva a crer que essa tarefa foi razoavelmente cumprida. As diferenças observadas entre as categorias podem ser atribuídas a fatores pessoais — tanto do OAE quanto do professor — a fatores situacionais e/ou ao fato de dispor do referido manual9, conforme explicado anteriormente.
1. A maioria dos professores recebeu preparação para desempenho de atividades que visam à identificação e atendimento de escolares com problemas de saúde.
2. A variação intermunicipal referente à cobertura na orientação dada pelos OAEs ocorreu dentro de limites aceitáveis.
3. Dentre as explicações transmitidas pelos OAEs, aos professores, predominou a da técnica da observação de saúde em relação às demais, quanto à cobertura de orientação.
4. A possível relação entre o fato de o professor ter recebido explicações do OAE sobre a aplicação do manual "Observação de Saúde do Escolar" e o melhor grau na auto-avaliação do preparo para realizar a observação de saúde indica, provavelmente, eficácia do trabalho do OAE na escola.
5. O fato de receber o manual "Observação de Saúde do Escolar" parece influir positivamente, seja na proporção de docentes que o lêem, seja na extensão com que o material é lido.
6. A associação positiva entre a auto-avaliação de conhecimentos sobre o manual e a auto-avaliação do preparo para realizar a observação de saúde indica que o referido material estaria auxiliando o professor a desempenhar essa atividade.
Tendo em vista os resultados e as conclusões do presente estudo, recomenda-se:
1. Continuidade e aperfeiçoamento do sistema de orientação a professores, visando ampliar seus conhecimentos e conseqüente compreensão a respeito do papel que desempenham em ações de saúde na escola.
2. Distribuição do manual "Observação de Saúde do Escolar" a todos os professores abrangidos pela programação.
3. Re-introdução da função de OAE na rede estadual de ensino, ampliando a carga horária destinada a essa tarefa.
4. Apoio das autoridades de ensino e de saúde dos diversos níveis ao trabalho de preparo de docentes para ações de detecção e atendimento de desvios de saúde do escolar.
5. Reformulação do currículo do curso de formação do magistério, melhor preparando o futuro professor para agir face a necessidades, interesses e problemas de saúde do escolar.
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15. SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO. Departamento de Assistência ao Escolar. Divisão de Estudos, Normas e Programas em Assistência Médica. Equipe Técnica - Educação em Saúde. Projeto: orientação sobre necessidades e problemas de saúde do escolar e ações de saúde na escola. São Paulo, 1980. [Mimeografado].
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1 Baseado na Tese de Doutorado, intitulada "Saúde do Escolar-Conduta e Opinião de Professores do Sistema de Ensino do Estado de São Paulo", apresentada à Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, em 1986.
2 Transferido da Secretaria da Educação para a Secretaria da Saúde mediante o Decreto n.º 26.962, de 22 de abril de 1987.
3 Empregado por A. PIOVESAN — Disciplina Metodologia de Pesquisa em Saúde do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Edméa Rita Temporini - ertempor[arroba]usp.br
Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo — Av. Dr. Arnaldo, 715 — 01255 — São Paulo, SP — Brasil
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