Amamentação: como e por que promover (página 2)

Atribui-se ao aleitamento materno a prevenção de mais de 6 milhões de mortes em crianças menores de 12 meses a cada ano. Se a amamentação ótima (exclusiva até 4-6 meses e parcial até o final do primeiro ano de vida) fosse praticada universalmente, mais 2 milhões de mortes (de um total de 9 milhões) poderiam ser evitadas⁷. Vários estudos têm mostrado o efeito protetor do leite materno contra a mortalidade infantil, especialmente nos países em desenvolvimento. Habicht et al⁸, de uma maneira muito elegante, demostraram que a associação entre aleitamento materno e baixo índice de mortalidade no primeiro ano de vida persiste mesmo quando os vícios comuns cometidos em pesquisas deste tipo (controle inadequado de fatores de confusão e a não observância do fenômeno da causalidade reversa -morte ou doença terminal interferindo na amamentação) são levados em consideração. Este achado foi confirmado por um estudo populacional sobre mortalidade infantil nos municípios de Porto Alegre e Pelotas, no Rio Grande do Sul⁹. Neste estudo, as crianças não amamentadas tiveram um risco 14,2 e 3,6 vezes maior de morrer por diarréia e doença respiratória, respectivamente, quando comparadas com crianças amamentadas exclusivamente ao peito. Para as crianças parcialmente alimentadas ao seio, esse risco foi de 4,2 e 1,6 vezes, respectivamente.

A contribuição do aleitamento materno para a sobrevivência das crianças depende da idade das mesmas, do tempo de amamentação e do tipo de população. Quanto menor a criança e maior o período de amamentação, maior a sobrevivência^8,10. As crianças de baixo nível sócio-econômico tendem a se beneficiar mais com o aleitamento materno, especialmente se for exclusivo, isto é, sem complementação com outros alimentos, incluindo água ou chás. No nordeste brasileiro, por exemplo, as crianças de áreas rurais nunca amamentadas tiveram um risco 2,3 vezes maior de morrer, quando comparadas com as amamentadas por qualquer período. Este risco, no entanto, foi de 1,2 para a população urbana, mais desenvolvida¹⁰.

Nos últimos 10 a 15 anos várias pesquisas têm documentado o efeito protetor do leite materno contra diferentes infecções. Com relação às infecções gastro-intestinais, há fortes evidências epidemiológicas da proteção do leite materno, principalmente em populações de baixo nível sócio-econômico. Feachen e Koblinski¹¹, revisando 35 estudos realizados em 14 países, encontraram relato de proteção do aleitamento materno exclusivo contra diarréia em 83% deles. Gonçalves Sobrinho¹² e Barros Filho et al¹³, através de estudos prospectivos realizados na região de Ribeirão Preto, São Paulo, mostraram uma associação estatisticamente significante entre ausência de leite materno e maior incidência de episódios de diarréia nos primeiros 6 meses de vida. No entanto, este efeito protetor do leite materno pode diminuir ou mesmo desaparecer quando a criança recebe, além do leite da mãe, qualquer outro alimento, incluindo água ou chá2,14-16.

Victora et al.¹⁷, num estudo caso-controle envolvendo 192 crianças abaixo de 2 anos de idade hospitalizadas em Porto Alegre por desidratação moderada ou grave, encontraram uma associação entre ausência de aleitamento materno e maior risco para desidratação (3,3 vezes). Este achado sugere que o leite materno tem influência não só no número de episódios de diarréia, como também na gravidade dos mesmos.

Já a relação entre tipo de alimentação e infecções respiratórias é mais polêmica, havendo muita contradição na literatura. Os resultados de inúmeras investigações realizadas em diferentes partes do mundo, com diferentes graus de desenvolvimento, sugerem proteção do leite materno contra infecções respiratórias^15,18-20. Há evidências também de que (a) a infecção respiratória é menos grave nas crianças amamentadas²², e (b) a proteção do aleitamento materno contra doenças respiratórias é mais significativa quando a amamentação é exclusiva¹⁹ e quando ocorre nos 6 primeiros meses de vida^9,15,21-23, embora ela possa perdurar além deste período^20,24-26.

Os estudos que mostram a associação entre aleitamento materno e menor número de episódios de otite média provêm basicamente de países desenvolvidos^18,19,27,28. Como exemplo podemos citar a coorte de crianças finlandesas seguida por 3 anos; aquelas amamentadas por menos de 2 meses apresentaram um risco 3,3 vezes maior de apresentar 2 ou mais episódios de otite média, quando comparadas com crianças amamentadas por, no mínimo, 6 meses²⁷.

O aleitamento materno parece exercer um efeito protetor contra outras infecções, além da diarréia e das doenças respiratórias. Victora et al.⁹ encontraram um risco 2,5 vezes maior de morrer por infecções outras, além de diarréia e infecção respiratória, entre as crianças não amamentadas, quando comparadas com as crianças alimentadas só no peito. Há também algumas evidências indiretas que sugerem a proteção do leite materno contra infecções em geral. A experiência do Hospital Geral de Luzan, nas Filipinas, é uma delas. Naquele hospital a mortalidade por sepsis neonatal foi drasticamente reduzida (de 13,6 para 0,6/1000) após programa de promoção do aleitamento materno, fazendo elevar as taxas de amamentação de 48% para 92%²⁹. Outro exemplo é o descrito por Mata et al³⁰, que observaram uma queda da mortalidade por doenças infecciosas (4 vezes) em recémnascidos da área rural da Costa Rica, após mudanças na rotina do berçário, favorecendo os índices de amamentação.

Mais recentemente, tem-se especulado uma associação entre tipo de alimentação da criança pequena e infecção urinária. Como base para esta especulação, encontra-se o estudo feito na Suécia, revelando que as crianças com o primeiro episódio de pielonefrite tinham um período de amamentação significativamente mais curto que os controles³¹. Este achado foi reforçado com um estudo caso-controle realizado na Itália mostrando um risco diminuído (risco relativo = 0,38) de infecção do trato urinário entre crianças hospilalizadas de até 6 meses de idade e amamentadas no peito, exclusiva ou parcialmente, quando comparadas com as nunca amamentadas. Este risco foi ainda menor (risco relativo = 0,18) quando as crianças estavam sendo amamentadas na época da hospitalização³².

Além de prevenir doenças no início da vida, o leite materno parece reduzir o risco de certas doenças crônicas ligadas ao sistema imunológico, como doenças autoimunes³³, doença celíaca³⁴, doença de Crohn e colite ulcerativa^35,36, diabetes melitus³⁷ e linfoma³⁸. Alergia alimentar também tem sido encontrada menos freqüentemente em crianças amamentadas exclusivamente ao peito³⁹, e a dermatite atópica pode ter o seu início retardado com a alimentação natural^40,41.

Sob o ponto de vista nutricional, cada vez mais tem-se mostrado a superioridade do leite materno sobre os outros leites, uma vez que contém todos os elementos essenciais para o bom crescimento e desenvolvimento das crianças, além de ser mais fácil de ser digerido⁴².

Parece ser consenso que, em condições favoráveis, o leite materno exclusivo é suficiente para um crescimento adequado até os 6 meses de vida, na maioria dos casos^43-48. Alguns estudos realizados em populações de baixo nível sócio-econômico mostram que, mesmo nestas populações, as crianças amamentadas exclusiva ou predominantemente ao seio se desenvolvem bem nos 6 primeiros meses de vida^49,50. Na América Latina, podemos destacar o estudo de Pimentel et al⁵¹, em Brasília, e o de Juez et al⁵², no Chile.

Por outro lado, alguns estudos sobre crescimento de crianças amamentadas no peito em populações pobres mostram uma deficiência do crescimento a partir dos 3 meses de idade⁵³. Mesmo assim, essas crianças, quando comparadas com crianças alimentadas com leite artificial, apresentam um melhor estado nutricional. Martines et al⁵⁴, analisando semanalmente o ganho ponderal de uma coorte de 538 crianças de baixo nível sócio-econômico de Pelotas, Rio Grande do Sul, observaram que as crianças alimentadas ao seio cresciam mais rapidamente que as não amamentadas durante as primeiras 12 semanas de vida. Até o sexto mês, as crianças amamentadas tiveram um melhor estado nutricional quando comparadas com as não amamentadas. Wright e Oliveira⁵⁵, acompanhando crianças de baixo nível sócio-econômico no primeiro ano de vida, em Brasília, encontraram 30,4% de desnutrição entre uma coorte de crianças amamentadas ao peito até o final do primeiro ano de vida. Essa cifra foi semelhante para as crianças com aleitamento misto (33,3%), porém maior para aquelas com aleitamento artificial exclusivo (47,1%). No agreste pernambucano, 80% das crianças ama-mentadas no momento do estudo tinham um estado nutricional adequado, ao passo que as crianças nunca amamentadas apresentaram um índice de desnutrição de 57%⁵⁶. No Paraná, o aleitamento materno conferiu proteção contra a desnutrição até o sexto mês de vida numa população de baixa renda⁵⁷. Há estudo sugerindo que a amamentação atenua o efeito negativo das doenças sobre o crescimento⁵⁸. Segundo Brown et al⁵⁹, um dos mecanismos pelo qual o aleitamento materno protege a criança de um déficit de crescimento decorrente de doença é a manutenção do aporte calórico proveniente do leite materno, mesmo na vigência de infecções.

Parece não haver controvérsias quanto à necessidade de complementação do leite materno após os 6 meses para todas as crianças. Porém, nas populações de baixa renda, essa complementação freqüentemente é inadequada, qualitativa e quantitativamente, fazendo com que o leite materno continue sendo a principal fonte de calorias e de proteínas entre o sexto e o décimo-segundo meses de vida ou mesmo no segundo ano de vida^60-63.

Existem alguns estudos sugerindo que a amamentação prolongada está associada à desnutrição^64-65 . Briend e Bari⁶⁶ acompanharam por 2 anos uma coorte de 1087crianças com idade entre 12 e 35 meses numa área rural de Bangladesh. Os autores concluíram que, apesar das crianças amamentadas por mais de 1 ano terem um maior grau de desnutrição, o leite materno protege contra o risco de morte entre as crianças desnutridas (risco relativo = 6,0). Recentemente Grummer-Strawn⁶⁷ publicou uma excelente revisão sobre amamentação prolongada (mais de 1 ano) e crescimento da criança. Dos 13 estudos selecionados a partir de 1975, 8 relataram uma associação negativa entre aleitamento materno prolongado e ganho de peso, 2 encontraram uma relação positiva e 3 obtiveram resultados neutros. O autor afirma que as falhas metodológicas dos estudos limitam as suas conclusões e sugere que as mulheres amamentem seus filhos por períodos prolongados. Segundo o autor, mesmo que a associação entre desnutrição e amamentação proIongada se confirme, a proteção que o leite materno confere contra infecções justifica esta conduta, em especial nos lugares onde as condições sanitárias são precárias, com altas taxas de desnutrição. A associação entre aleitamento materno prolongado e estado nutricional parece não ser uniforme, variando de acordo com o tipo de população, como foi demonstrado na Tunísia⁶⁸ e no sul do Brasil⁶⁹. As crianças mais pobres tendem a apresentar um melhor estado nutricional quando amamentadas por um período maior, ocorrendo o inverso em crianças de melhor nível sócio-econômico. Uma outra grande vantagem da amamentação que repercute na saúde da criança é o seu efeito protetor contra novas gravidezes. Tem-se afirmado que o aleitamento materno previne mais concepções que todos os métodos anticoncepcionais juntos⁷⁰. Sabe-se que as mulheres que amamentam plenamente tem 98% de proteção contra gravidez nos primeiros 6 meses após o parto⁷¹. Pesquisas demográficas sugerem que o risco de gravidez entre as mulheres que amamentam e que ainda não menstruaram não é maior do que 10% após os 6 meses e que, em muitos lugares, esta proteção dura além do primeiro ano⁷¹. Como resultado, o intervalo entre os nascimentos em populações que amamentam é, em média, 50% maior do que nas populações que não praticam o aleitamento materno⁷². Tem sido descrito que as mulheres que amamentam por 1 a 2 anos, sem usar métodos anticoncepcionais, têm um espaçamento entre os nascimentos de 5 a 10 meses maior do que as que não amamentam⁷³.

O impacto do espaçamento entre os nascimentos na saúde das crianças é variável, sendo maior nas populações onde a mortalidade infantil é alta, segundo estudos realizados na América Latina⁷⁴ e na China⁷⁵. Hobcraft et al⁷⁶, analisando os dados da "World Fertility Surveys" de 39 países em desenvolvimento, encontraram uma mortalidade consideravelmente maior em crianças que nasceram até 2 anos após o nascimento de um irmão. O risco de morte foi maior também para as crianças cujas mães engravidaram antes das crianças completarem 2 anos.

Tendo como base as informações coletadas em 25 países em desenvolvimento, incluindo países da América Latina, foi estimada uma queda da mortalidade infantil em 5%, se todas as mulheres engravidassem entre 20 e 34 anos; em 3%, se nenhum casal tivesse mais de 3 filhos; e em 10%, se as gestações tivessem um intervalo superior a 24 meses, totalizando uma redução de 18%⁷⁷.

Outro aspecto a ser considerado na escolha do tipo de alimento para a criança pequena é o seu desenvolvimento neurológico. As informações nesta área ainda são escassas, não havendo elementos suficientes que comprovem definitivamente a superioridade do leite materno. Alguns estudos mostram vantagem das crianças amamentadas quanto ao desenvolvimento neurológico. No Reino Unido, estudo controlado revelou uma diferença pequena, porém significante, no desenvolvimento das crianças amamentadas, aos 8 e aos 15 anos, quando comparadas com as não amamentadas⁷⁸. Na Nova Zelândia, as crianças amamentadas tiveram um melhor desempenho em testes de inteligência e compreensão aos 3, 5 e 7 anos e uma melhor expressão verbal aos 3 e 5 anos⁷⁹. Essa vantagem das crianças amamentadas sobre as não amamentadas foi encontrada já no primeiro ano de vida⁸⁰. É difícil avaliar o quanto as diferenças na relação mãefilho, nas características maternas e no ambiente familiar entre as crianças amamentadas e as não amamentadas contribuem para o melhor desempenho das crianças amamentadas, relatado em algumas publicações. Um estudo recente, realizado na Inglaterra, sugere que o leite materno, por si só, tem um efeito benéfico no desenvolvimento neurológico das crianças. Os autores avaliaram o Ql de 300 crianças com 8 anos de idade, nascidas prematuras, controlando educação materna e classe social. As crianças que receberam leite materno (mesmo por sonda nasogástrica) mostraram um QI significativamente maior em relação às alimentadas com leites artificiais⁸¹. Este estudo teve grande repercussão na imprensa leiga.

Amamentar é dar carinho e proteção à criança. É um ato de amor. A sua repercussão no desenvolvimento emocional da criança e no relacionamento mãe-filho a longo prazo é difícil de avaliar, muito embora, empiricamente, acredite-se que o ato de amamentar traga benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. Procianoy e Bercini⁸², comparando mulheres que estavam amamentando aos 2 meses após o parto com mães que haviam interrompido o aleitamento materno antes deste período, encontraram um índice de interesse materno significativamente maior para as mães que praticavam a amamentação.

O aleitamento materno traz vantagens não só para a criança como também para a mãe, a família e a comunidade. Entre as vantagens da amamentação para a mãe, são freqüentemente citadas a involução uterina pós-parto mais rápida, a proteção contra anemia (amenorréia pós-parto mais prolongada), a menor incidência de câncer de mama⁸³ e de ovário⁸⁴, além da anticoncepção. Muitas mães acham prático amamentar, estando o leite pronto e na temperatura adequada a qualquer hora e lugar. Mas talvez o mais significativo seja o fato de que uma amamentação bem sucedida com freqüência desperta na mulher um sentimento de profunda ligação com o filho e de realização como mulher e como mãe. Num país onde muitas famílias contam com escassos recursos para o seu sustento, o fator econômico não pode deixar de ser considerado. Amamentar uma criança ao seio é mais barato do que alimentá-la com leite artificial, mesmo levando em consideração os alimentos extras que a mãe deve ingerir na lactação. Pouco se fala do impacto do aleitamento materno na qualidade de vida das crianças e de suas famílias, variável difícil ou mesmo impossível de ser medida. Aparentemente não existe na literatura trabalho científico sobre o assunto, mas é fácil de imaginar a melhoria da qualidade de vida se as famílias fossem menos numerosas e não tivessem que desviar os seus parcos recursos para a compra de leite artificial, se as crianças adoecessem e hospilalizassem menos e se as mulheres se sentissem mais realizadas. Ninguém duvida o quanto seria melhor se as famílias pudessem ser poupadas da dor e do trauma da morte de uma criança.

A promoção do aleitamento materno pode ser feita de diversas maneiras, através de ações que, em seu conjunto, formam os diversos componentes dos programas de incentivo à lactação. Todas as categorias de profissionais de saúde têm um papel importante a desempenhar nas diversas atividades promotoras do aleitamento materno. A seguir, são descritas algumas destas atividades⁸⁵ e o papel do profissional de saúde em cada uma delas.

Aos administradores dos estabelecimentos de saúde cabe a organização de programas educativos (básico e de atualização) para aumentar os conhecimentos e melhorar as atitudes quanto à amamentação dos profissionais que podem promover o aleitamento materno. Àqueles que trabalham na rede de ensino cabe propor reformas curriculares, dando mais ênfase ao aleitamento materno, e melhorar as técnicas de ensino, além de elaborar, divulgar e distribuir materiais informativos sobre o assunto.

Educação das gestantes - o pré-natal pode ser uma ótima oportunidade para motivar as mães a amamentar. Segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição de 1989, 62% das gestantes brasileiras têm acesso aos serviços de pré-natal, sendo 73% na área urbana e 36,2% na área rural⁹⁴. Infelizmente, muitas mulheres não recebem orientação sobre amamentação no pré-natal. No estudo de Bissani et al.⁹⁵, apenas 31% das gestantes de 2 vilas periféricas de Porto Alegre receberam orientação quanto ao aleitamento materno, apesar de 80% afirmarem ter feito acompanhamento prénatal. Cifras semelhantes foram obtidas por Giugliani et al.⁹⁶, também em Porto Alegre. A avaliação do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno mostrou apatia nos serviços de saúde, onde 70,8% das mulheres tiveram mais de 6 consultas durante o pré-natal e 66% não receberam orientação sobre o assunto⁹⁴. Diferentes estudos realizados em países industrializados descreveram uma correlação positiva entre conhecimentos da mãe sobre amamentação e duração do aleitamento materno^97-99. A educação pré-natal freqüentemente faz parte de programas de incentivo ao aleitamento materno bem sucedidos^100-105. Em Chicago, Estados Unidos, houve um aumento de 22% na incidência do aleitamento materno numa população negra de baixo nível sócio-econômico somente com a introdução de classes prénatais sobre aleitamento materno. Esse aumento foi de 27% quando a orientação era feita individualmente¹⁰².

Em 1989, a OMS, juntamentecom a UNICEF, elaborou os "Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno"¹⁰⁶. Como podemos observar na tabela 1, um dos passos é informar todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do aleita-mento materno. Além das vantagens da alimentação natural, as mães devem ser informadas quanto às desvantagens da introdução precoce de leites artificiais. Desde cedo, na gravidez, a gestante deve ter conhecimento da fisiologia da lactação, devendo ser enfatizado que a manutenção da produção do leite depende do estímuIo produzido pela sucção dos mamilos. As mães devem ser informadas também das dificuldades que podem surgir e estar preparadas para preveni-las ou superá-las.

Os fatores de risco para interrupção precoce da amamentação devem ser pesquisados já na gravidez. As gestantes que apresentam estes fatores devem receber atenção especial e maior apoio. Vários fatores são citados na literatura, variando de acordo com a metodologia utilizada e o local da investigação¹⁰⁷. Um estudo prospectivo realizado em Porto Alegre encontrou os seguintes fatores para desmame precoce (antes dos 3 meses): pouca educação materna (menos de 8 anos de escolaridade), desmame precoce em filhos anteriores (antes dos 3 meses), ausência de orientação no prénatal, falta de apoio do marido/companheiro, ausência de empregada doméstica na casa e presença de parentes ajudando nos afazeres domésticos⁹⁶. A importância de experiência prévia com amamentação de filho(s) anterior(es) na duração da amamentação foi também demonstrada por outros estudos realizados no Brasil^108-109 e no exterior^{110 112}. Já Martines et al.⁵⁵, em estudo prospectivo realizado em Pelotas, encontraram os seguintes fatores associados a uma maior duração do aleitamento materno numa população urbana de baixo nível sócio-econômico: criança do sexo feminino, mãe de raça negra, início do aleitamento nas primeiras 12 horas pós-parto, leite materno como primeira alimentação da criança, amamentação em regime de livre demanda, mamadas freqüentes (mais de 7 por dia) e ausência de uso de anticoncepcional oral a base de estrógeno. Os autores observaram também que as crianças amamentadas cujo estado nutricional havia se deteriorado em relação ao do nascimento (medido através do score Z) apresentaram um risco aumentado de interromper a amamentação, especialmente nos 3 primeiros meses de vida.

Além da educação da gestante durante a assistência prénatal, cabe ao profissional de saúde fazer um exame detalhado das mamas, a fim de diagnosticar precocemente algum problema mamário que possa interferir com a amamentação, como por exemplo mamilos invertidos e cirurgias plásticas. A orientação quanto aos cuidados com os mamilos e quanto à ingestão de uma dieta saudável é parte importante da promoção do aleitamento materno. Igualmente relevante é a discussão com a mãe sobre certos mitos relacionados com a amamentação, que variam de lugar para lugar. Carvalho (113) descreve com muita propriedade alguns desses mitos, entre os quais estão o uso compulsório de água e/ou chás nos intervalos das mamadas, o leite fraco, a associação entre dor nos mamilos e freqüência das mamadas e a interpretação do choro do bebê como sendo invariavelmente fome. Educação das puérperas -contrário ao ditado popular, o aleitamento materno não é um ato puramente instintivo. É uma arte feminina transmitida de geração a geração. Em função das mudanças sociais e da imigração para áreas urbanas, muitas mulheres se viram privadas do apoio e dos conhecimentos de familiares que já amamentaram e que tradicionalmente transmitiam a sua experiência, ajudando as novas mães. Por isso, todas as mães que amamentam, especialmente as que estão amamentando pela primeira vez ou as que desmamaram precocemente filhos anteriores, devem ser orientadas e ajudadas. A avaliação do Programa Nacional de lncentivo ao Aleitamento Materno revelou que mais da metade das parturientes (58,8%) não receberam nenhum esclarecimento quanto à amamentação na maternidade⁹⁴.

No parto e no puerpério, alguns fatores favorecem a amamentação, tais como parto natural, contato íntimo entre a criança e a mãe logo após o nascimento, instalação do alojamento conjunto o mais cedo possível, não suplementação com outros tipos de leite ou quaisquer outros líquidos, incluindo água ou chás, não uso de chupetas para acalmar as crianças e amamentação sob livre demanda, ou seja, sem horários pré-estabelecidos¹⁰⁷. O relógio, infelizmente, continua a ocupar um lugar de destaque na amamentação, o que não é de se estranhar em sociedades que valorizam tanto o tempo. Não é fácil para os profissionais de saúde e para as mães se libertarem totalmente do relógio. Hoje se sabe que amamentar em horários pré-estabelecidos tende a diminuir o volume de leite produzido¹¹⁴, aumentando a fome da criança e favorecendo, desta maneira, o desmame^115-118. Além disso, há evidências de que alimentações regulares não fazem parte do comportamento normal das crianças pequenas¹¹⁹.

Uma boa técnica de amamentação é indispensável para o seu sucesso, uma vez que previne trauma nos mamilos e garante a retirada efetiva do leite pela criança¹²⁰. O bebê deve ser amamentado numa posição que seja confortável para ele e para a mãe, que não interfira em sua capacidade de abocanhar tecido mamário suficiente, de retirar o leite efetivamente e de deglutir e respirar livremente. A mãe deve estar relaxada e segurar o bebê completamente voltado para si. Estudos com cineradiografias¹²¹ e ultra-som^122,123 mostram que é importante a criança abocanhar cerca de 2 cm do tecido mamário,além do mamilo, para que a amamentação seja eficiente. A criança que não abocanha uma porção adequada da mama tende a causar trauma nos mamilos¹²⁴ e pode não ganhar peso adequadamente, apesar de permanecer longo tempo no peito. As mamadas ineficazes dificultam a manutenção da produção adequada de leite, e uma má estimulação do mamilo pode diminuir o reflexo de ejeção. Muitas vezes o bebê com pega incorreta é capaz de obter o chamado leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais nutritivo e rico em gorduras. Numa pega ótima, os lábios do bebê ficam levemente voltados para fora. Lábios apertados são indicação de que ele não conseguiu pegar tecido suficiente. É importante enfatizar que quando a criança é amamentada numa posição correta e tem uma pega boa, a mãe não sente dor. A tabela 2 pode servir de guia para os profissionais de saúde e para as mães conferirem posicionamento e pega na amamentação.

Fonte: Material distribuído no Curso de Treinamento em Amamentação para Equipes Multidisciplinares de Saúde. Centro de Lactação de Santos, São Paulo.

Acompanhamento pós-parto - idealmente, cada mãe, ao sair da maternidade, deveria carregar consigo um endereço ou um telefone que lhe garantisse ajuda, a qualquer hora, em casos de dúvidas e dificuldades relacionadas ao aleitamento materno. Nos países mais desenvolvidos, o número de "breastfeeding hotlines" que visam dar informação, orientação e apoio relacionados com a lactação tem aumentado. Esses centros de informação podem ser úteis também aos profissionais de saúde, que certamente se deparam com situações desconhecidas para ele.

Ao sair da maternidade, as mães devem ser orientadas a comparecer com o recém-nascido para reavaliação médica quando este tiver não mais que 7 a 10 dias, pois é nos primeiros dias, em casa, que surgem problemas e dúvidas que podem dificultar a amamentação. Em todas as visitas de reavaliação é importante que o profissional de saúde reitere os ensinamentos do pré-natal e oriente o desmame na época oportuna. Aqui, novamente, o profissional deve estar atento para a presença de fatores de risco para desmame precoce e trabalhar mais intensamente com as mães que os apresentam.

A saúde física e mental da mãe deve sempre ser checada, tanto nas revisões da mãe como nas da criança. Sabe-se que fatores de ordem emocional como motivação, autoconfiança e tranqüilidade são fundamentais para uma amamentação bem sucedida. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação¹²⁵.

Uma mãe saudável, bem nutrida, tem mais chances de amamentar plenamente, com sucesso. Estima-se que, para a produção do leite, uma nutriz necessite ingerir um acréscimo de, no mínimo, 500 calorias e 15 gramas de proteínas por dia¹²⁶ . Isto pode ser conseguido através de uma dieta variada que forneça todos os nutrientes essenciais. A alimentação ideal de uma nutriz pode ser inacessível para muitas mães de baixo poder aquisitivo, o que pode desencorajá-las a amamentar seus filhos. Por isso, é preciso orientar a alimentação de cada nutriz de acordo com as suas possibilidades econômicas. Estudos demonstram que mulheres sem alimentação adequada, e mesmo desnutridas, têm condições de amamentar seus filhos plenamente, pelo menos nos primeiros meses de vida, devendo, pois, serem encorajadas para tanto¹²⁷ .

Um outro aspecto que deve sempre ser considerado é o uso de drogas pela mãe durante a amamentação. Como regra geral, deve-se recomendar à lactante evitar ao máximo o uso de medicamentos, pois muitos deles podem ser excretados no leite em quantidades suficientes para causar efeitos (muitos ainda não bem estudados) no lactente. Na realidade, poucas drogas são comprovadamente contra-indicadas na lactação. Segundo o Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria, as drogas formalmente contra-indicadas durante a amamentação são: anfetamina, bromocriptina, cocaína, ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, ergotamina, fenciclidina, fenindiona, heroína, lítio, maconha, metrotexate e nicotina¹²⁸. Recomenda-se consultar uma tabela de drogas na amamentação antes de prescrever qualquer medicação cujo efeito para o lactente seja desconhecido ou antes de recomendar a suspensão da amamentação. Algumas drogas, embora não sejam contra-indicadas na amamentação, podem causar efeitos colaterais nas crianças amamentadas. Nestas situações, cabe ao médico calcular os riscos e os benefícios para a mãe e a criança. É importante lembrar que, para a maioria das medicações, o efeito da droga na criança é minimizado se a ingestão for feita logo após a amamentação¹²⁹ .

A tabela 3 apresenta alguns dos fatores que podem interferir na amamentação bem sucedida, devendo o profissional de saúde checá-los, principalmente se a mãe referir ter pouco leite, ou se a criança não estiver ganhando peso adequadamente.

Tabela 3. Fatores que podem interferir com a amamentação plena

Fonte: Giugliani ERJ. Aleitamento Materno. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, eds. Medicina Ambulatorial. Condutas Clínicas em Atenção Primária. Porto Alegre: Artes Médicas, 1990;74-7.

Educação da população em geral -os profissionais de saúde devem tentar envolver as pessoas que têm uma participação importante no dia-a-dia das mães e das crianças. Vários investigadores têm demonstrado a influência dos amigos, dos vizinhos e dos parentes nas práticas alimentares infantis^130-136. O apoio do marido/companheiro é provavelmente a fonte mais significativa de estímulo para amamentar que uma mulher pode receber. Vários estudos suportam esta hipótese^{96,112,130,137}. Issler at. al.¹³⁸, em São Paulo, destacam a importância do pai na amamentação, baseados no fato de que a duração do aleitamento materno apresentou associação com a escolaridade do casal e não da mãe isoladamente. Pesquisas recentes demonstram que há muitas percepções errôneas e falta de conhecimentos comrelação à lactaçãoentre os pais dascrianças que não são amamentadas^139-140. Começa-se a dar importância à participação ativa do pai na educação sobre amamentação.

Aos administradores cabe a divulgação maciça e a implementação dos Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno (tabela1). A todos nós cabe acreditar nos dez passos e executá-los com convicção. Naqueles lugares onde as rotinas hospitalares dificultam o início da amamentação, é dever de cada um de nós tentar sensibilizar os administradores e exercer pressão para uma rotina mais humanizada. O uso abusivo de mamadeiras no berçário, apesar de ser uma prática anti-fisiológica, pode ser observado mesmo em lugares que se dizem engajados na promoção do aleitamento materno. No Hospital de Clínicas de Porto Alegre, por exemplo, 51,7% dos recém-nascidos normais, com peso de nascimento adequado, receberam pelo menos uma mamadeira com fórmula láctea durante a sua permanência no berçário¹⁴¹. Essa prática, além de confundir o reflexo de sucção do recémnascido, pode retardar o estabelecimento da lactação ⁸⁶ e dar a impressão à mãe de que a mamadeira é "uma coisa boa". Sendo assim, por que não dar mamadeira em casa quando surgir a primeira dificuldade?

Sempre que possível, o profissional de saúde deve se envolver nas campanhas publicitárias de promoção do aleitamento materno, aproveitando todas as oportunidades que surgirem para "transmitir o seu recado" (entrevistas, palestras, shows, etc). Grande parte do sucesso do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno foi atribuído à campanha nos meios de comunicação de massa, em especial na televisão.

Essas normas são uma adaptação do Código Internacional de Substitutos do Leito Materno, numa tentativa de torná-lo mais adequado à realidade de nosso país. Foram criadas com o objetivo de contribuir para assegurar a adequada nutrição dos lactentes, protegendo e incentivando a amamentação através da regulamentação da promoção comercial e do uso apropriado dos alimentos que são comercializados como substitutos ou complementos do leite materno. Cabe a todos nós a divulgação das normas e a vigilância do seu cumprimento.

A mulher que amamenta, freqüentemente, enfrenta obstáculos para manter esta prática quando tem de retornar ao trabalho. Apesar disso, as taxas de aleitamento materno entre as mães que trabalham fora do lar mostram que trabalho e amamentação não são incompatíveis¹⁴². Em alguns lugares, as estatísticas mostram que as mulheres que trabalham tendem a amamentar mais que as que não necessitam se afastar do lar^143,144. Portanto, toda mãe que trabalha e deseja continuar amamentando deve ser orientada quanto à manutenção do aleitamento (tabela 4). Além da orientação, o profissional de saúde tem o dever de informar às mães os seus diretos legais de nutriz.

Tabela 4 - Orientações úteis para as mães que trabalham fora do lar

Fontes: Lueska S. Desmame e alimentação na infância. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, eds. Medicina Ambulatorial. Condutas Clínicas em Atenção Primária. Porto Alegre: Artes Médicas, 1990: 77-80. Vogelhut J. Breast-feeding. In: Seidel HM, Rosemstein B, Pathak A, eds. Primary Care of the Newborn. St. Lous: Mosby Year Book, 1933:423-35.

A legislação brasileira prevê uma dispensa de até 4 meses para a lactação e dois descansos diários, de meia hora cada um, durante a jornada de trabalho, para que a mãe possa amamentar o seu filho, até ele completar 6 meses. Quando não existir creche na empresa, ou ela ficar distante do local de trabalho, o descanso de meia hora terá de ser aumentado, a fim de que a mãe possa sair da empresa para amamentar o seu filho. Nestes casos, a mulher tem o direito de receber indenização pelas despesas que tiver. Muito importante é a motivação e o apoio, por parte dos administradores, às lactantes que trabalham na rede de saúde. A elas devem ser oferecidas facilidades para que possam retirar e estocar o seu leite durante as horas de trabalho. Uma mulher que amamenta com sucesso é em potencial uma promotora desta prática.

Os profissionais de saúde devem incentivar a formação de grupos de mães e de outros grupos que atuem na promoção do aleitamento materno, dar apoio e trabalhar integrados com esses grupos.

A tabela 5 apresenta alguns exemplos de programas bem sucedidos de promoção do aleitamento materno que prolongaram a amamentação. Eles são uma prova de que o esforço do profissional de saúde em prol da amamentação tem resultados palpáveis. Podemos citar também o exemplo do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, oficialmente lançado no Brasil em 1981. Esse programa foi considerado modelo por sua diversidade de ações na promoção (meios de comunicação de massa, treinamento de profissionais de saúde), proteção (leis trabalhistas, controle da comercialização de leites artificiais) e apoio (grupo de mães, aconselhamento individual, material informativo) ao aleitamento materno¹⁴⁵. Em 1987/1988, o programa foi avaliado, tornando evidente o seu impacto positivo: aumento na duração da amamentação de 89 para 127 dias, em São Paulo, e de 66 para 104 dias, em Recife. A amamentação exclusiva aumentou 1,5 vezes em São Paulo e 2,2 vezes em Recife. Infelizmente, o programa passou por uma série de dificuldades, sendo desativado em 1985. No segundo semestre de 1986, o programa foi reativado, desta vez com uma estratégia operacional de caráter multissetorial e institucional, contemplando as áreas da saúde, educação, trabalho, código de comercialização de alimentos infantis, comunidade e comunicação¹⁴⁶.

Em função das taxas do aleitamento materno no Brasil, do grau de desenvolvimento do nosso país e das evidências epidemiológicas da importância da amamentação, a promoção do aleitamento materno deve ser vista como uma ação prioritária para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das crianças e de suas famílias. Não existe uma estratégia única capaz de elevar as taxas de aleitamento materno. Ela deve variar de acordo com a população, sua cultura, seus hábitos, suas crenças, sua posição sócio-econômica, entre outras características. No entanto, em qualquer estratégia, é fundamental acreditarna importância da amamentação.

* Professora Adjunta do Departamento de Pediatria e Puericultura da Universidade Federal do Rio Grande do Sul