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Nesse sentido, Shephard (1989) propôs que o exercício, isoladamente, não é capaz de promover rápida perda de gordura, mas tem diversas vantagens sobre outros tipos de tratamento, entre as quais o estabelecimento de melhor estilo de vida e a conservação da massa magra, a qual ocorre devido ao efeito anabólico da atividade física. Davies (1993) concluiu que o exercício é importante fator no tratamento da obesidade, por potencializar o aumento do gasto energético, podendo acentuar os efeitos da redução calórica imposta pela dieta (Epstein & Wing, 1980).
Além de prática da atividade física e da orientação nutricional, o suporte psicológico torna-se fundamental no tratamento da obesidade, principalmente quando a intervenção é realizada com crianças e adolescentes (Foreyt & Goodrick, 1991).
Um acompanhamento de crianças obesas tratadas com dieta, exercício e modificação do comportamento, após período de 10 anos, demonstrou pesos significantemente menores do que crianças tratadas por outros protocolos, sugerindo que o tratamento bem sucedido da obesidade necessita de mudanças comportamentais substanciais e a longo prazo (Dietz, 1993).
Assim, o presente estudo teve por objetivo analisar as modificações da composição corporal de adolescentes obesos antes e após a prática de atividade física moderada, associada à orientação nutricional, por um período de nove meses.
O Programa constituiu-se em atendimento interdisciplinar ao adolescente obeso, realizado no Centro de Práticas Esportivas da Universidade de São Paulo (CEPEUSP), em convênio com a Disciplina de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), com a participação de profissionais das áreas de Educação Física, Nutrição, Psicologia e Medicina. A primeira fase do Programa foi realizada em 1995 (Denadai, Sigulem, Vítolo, Fisberg & Dâmaso, 1996), constituindo-se o presente estudo da análise da segunda fase do mesmo.
Todos os procedimentos apropriados foram adotados para que os sujeitos consentissem sua participação no estudo. Após explicação prévia sobre as características do programa, os pais ou responsáveis assinaram um termo de consentimento para que seus filhos pudessem participar, assim como nos foi autorizada a publicação dos dados obtidos durante a intervenção. Todos os procedimentos das áreas envolvidas no programa foram desenvolvidos com base em preceitos éticos, morais e fisiológicos, garantindo e preservando a integridade física e psíquica dos indivíduos participantes do estudo.
As aulas de Educação Física eram realizadas duas vezes por semana, com duração de 60 minutos. A partir do segundo semestre, esse tempo foi aumentado para 90 minutos, a fim de possibilitar a realização de maior número de exercícios.
No início de cada semestre foi realizado o Teste Submáximo em Cicloergômetro Protocolo de Ästrand (1960), com a finalidade de avaliar a capacidade cardiorrespiratória de cada aluno. Além disso, a partir dos resultados obtidos durante o teste, estabeleceu-se individualmente a sobrecarga de trabalho a ser utilizada no cicloergômetro durante a intervenção.
A aula era composta por exercícios de aquecimento, atividade aeróbia, exercícios localizados e exercícios relacionados a modalidades esportivas.
O treinamento aeróbio ocorreu em cicloergômetro, a 60% da freqüência cardíaca máxima para a idade, e desenvolveu-se da seguinte maneira, visando a adaptação progressiva do indivíduo ao exercício:
a) 1a. quinzena: 10 minutos no cicloergômetro, sendo os cinco primeiros sem sobrecarga e os cinco finais com a sobrecarga estabelecida individualmente;
b) 2a. quinzena: 15 minutos no cicloergômetro, sendo os cinco primeiros sem sobrecarga e os 10 finais com a sobrecarga estabelecida individualmente. E assim progressivamente, até a realização de 40 minutos por aula.
A fim de garantir o controle da intensidade do exercício, a freqüência cardíaca de todos os participantes era mensurada em repouso, a cada cinco minutos de exercício aeróbio, e no período de recuperação do mesmo, utilizando-se para isso o monitor de freqüência cardíaca da marca Polar.
Os exercícios localizados tinham a finalidade de aprimorar a resistência muscular localizada dos grupos musculares abdominais e dorsais, sendo que eram realizadas três séries de 20 repetições de cinco diferentes tipos de exercícios, não tendo sido avaliados os efeitos isolados dos mesmos. Além desses, a cada bimestre estabeleceu-se um tipo de modalidade esportiva a ser desenvolvida, com a progressão de exercícios visando o aprendizado dos movimentos específicos e a utilização dos mesmos em situação de jogo. Essas atividades foram realizadas com o objetivo específico de garantir o desenvolvimento dos aspectos lúdicos, sociais e de cooperação entre os participantes do programa.
O atendimento, realizado por nutricionista, foi individualizado, com retornos mensais, quinzenais ou semanais (quando necessário). Em cada consulta eram realizadas as medidas antropométricas de peso e estatura e o cálculo do IMC.
Na primeira consulta realizou-se um inquérito alimentar detalhado com o paciente, sendo que o início do tratamento dietoterápico esteve direcionado à redução gradativa da quantidade de alimentos ingeridos no dia a dia do paciente. A qualidade da dieta foi orientada no final do programa, dependendo da evolução de cada paciente, ou no início do mesmo, em casos de pacientes que apresentavam dislipidemias. Nesse tipo de intervenção não há prescrição para forte restrição alimentar, mas preconiza-se a reeducação (aspectos quantitativos e qualitativos), visando a manutenção do padrão recomendado.
Quanto ao padrão alimentar identificado no início do estudo, observou-se que, em média, os adolescentes obesos ingeriam 3.098 kcal/dia, sendo que 40,23% era constituído por gordura, 46,8% por carboidratos e 13,8% por proteínas. Dessa forma, com a primeira fase do estudo concluiu-se que a ingestão média de calorias do grupo de adolescentes obesos estudados encontrava-se acima das recomendações, com elevada proporção proveniente de gordura.
A partir desses resultados, durante as consultas houve esclarecimentos sobre teor calórico dos alimentos e substituições dos mesmos, além de orientações como: comer devagar; não comer assistindo TV; não repetir as refeições; prestar atenção em tudo o que comer; colocar o que for comer no prato; suco ou refrigerante: apenas um copo (200 ml); manteiga, margarina, maionese ou requeijão: uma ponta de faca rasa; controlar, principalmente, a quantidade de alimentos gordurosos; não "pular" refeições e ter horários fixos para realizá-las; não "beliscar"; controlar também aos finais de semana (Vítolo & Valverde, 1995).
Além disso, as mães também foram orientadas sobre como poderiam auxiliar no tratamento, através de informações como: não pressionar em relação a tomada de medidas drásticas; diminuir a ansiedade na questão da perda de peso (perda gradativa); evitar comparações de seu filho com outras crianças e; o esclarecimento de que o ganho de peso pode estar relacionado com o aumento de massa magra e não apenas de gordura, levando em consideração a fase de crescimento inerente ao período da adolescência. Tais informações devem ser consideradas com atenção, pois podem acarretar prejuízos mais graves.
Como suporte ao programa de atividade física e orientação nutricional, foi realizado o Atendimento Psicológico. Esse iniciouse com o estudo psicodiagnóstico das crianças e adolescentes que dele participaram, incluindo a anamnese psicológica dos pacientes e de seus pais, o que permitiu conhecer a problemática individual e os distúrbios emocionais associados ao processo psicossomático da obesidade.
As crianças menores de 12 anos que necessitaram de acompanhamento psicoterápico, foram encaminhadas à Clínica Psicológica da Universidade São Marcos, com a qual a Disciplina de Nutrição e Metabolismo mantinha convênio. A partir dessa idade, os adolescentes foram convidados a participar do Grupo de Psicoterapia de Apoio, que se reunia uma vez por semana durante todo o período do tratamento, no local de aula.
Para este estudo foram analisados os dados de 11 adolescentes obesos, sendo sete do sexo feminino e quatro do masculino.
A faixa etária dos adolescentes compreendeu 10 a 16 anos e a média das idades foi de 12,8 anos. O desenvolvimento pubertário em ambos os sexos encontrou-se entre os Estágios 2 e 5 de maturação sexual, conforme os critérios de Tanner (1962).
Avaliações
Foram realizadas medidas antropométricas de peso e estatura. Para a medida de peso utilizou-se balança eletrônica com precisão de 100 gramas, e o avaliado encontrava-se com o mínimo de roupa possível e sem calçado. Para as medidas de estatura utilizou-se um estadiômetro de madeira, com escala de precisão de 0,1 cm; com auxílio do cursor, determinou-se a medida correspondente à distância entre a região plantar e o vértex, estando o avaliado com a cabeça orientada no plano de Frankfurt paralelo ao solo (Lohman, 1988). A partir dos dados de peso e estatura, foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC -peso em kg/estatura em m2).
A composição corporal foi avaliada através de Densitometria Óssea, que consiste na medição da densidade da área gorda e da massa livre de gordura, através da emissão de raio-X com dois níveis de energia diferentes (40 e 80 KV). O método apresenta boa sensibilidade e reprodutibilidade, ambas com um erro menor do que 2% (Nolasco, Escrivão & Fizberg, 1993).
O exame médico foi realizado com a finalidade de verificar: queixas; antecedentes neonatais, patológicos e familiares; doença cardiovascular; aspectos especificamente relacionados à obesidade; exame físico a fim de observar pressão arterial e estágio de desenvolvimento pubertário segundo os critérios de Tanner (1962).
Tais avaliações foram realizadas antes e após o programa (março e dezembro de 1995, respectivamente), com exceção das medidas antropométricas, que além disso, foram realizadas em todos os retornos de consulta nutricional, os quais ocorriam mensalmente.
Método estatístico
Para análise dos resultados foram aplicados os seguintes testes:
a) Teste de Wilcoxon, para dados pareados (Siegel, 1975), com a finalidade de confrontar as variáveis estudadas nos períodos inicial e final da pesquisa;
b) Coeficiente de Correlação de Spearman (Siegel, 1975) para confrontar os valores do IMC com as demais determinações efetuadas.
Fixou-se em 0,05 ou 5% (α≤ 0,05) o nνvel de rejeiηão da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
Esse estudo teve por objetivo analisar as modificações da composição corporal de 11 adolescentes obesos participantes do Programa Interdisciplinar para Adolescentes Obesos, sendo esses submetidos ao exercício moderado e à orientação nutricional por período de nove meses.
Em relação à avaliação da composição corporal, sabe-se que, durante a adolescência, existem algumas dificuldades, devido ao estirão de crescimento, ao aumento de tecido adiposo e à maturação sexual. Nesse estudo utilizou-se a Densitometria Óssea, método de alta confiabilidade para avaliar a composição corporal (precisão de 0,0063%, de acordo com Hergenroeder & Klish, 1990), porém pouco
acessível para uso clínico. Quanto a isso, as altas correlações encontradas entre o Δ percentual de IMC e os Δ percentuais de porcentagem e peso de gordura (TABELA 3) confirmam a validade clνnica do Νndice de Massa Corpórea na predição da composição corporal, como já foi demonstrado em outros estudos, podendo ser usado como medida complementar (Hammer, Kraimer, Wilson, Ritter & Dornbusch, 1991; Must, Dallal & Dietz, 1991).
Apesar das limitações do presente estudo quanto ao número amostral e à fase de crescimento em que se encontram os adolescentes, importantes adaptações foram observadas. Ao final do estudo, verificou-se redução significante do Índice de Massa Corpórea (IMC) em 4,1%, variando de (-1,8 a -12,4%) (TABELA 1). Sabe-se que durante a adolescência, ocorre um pico de velocidade do aumento de peso (Buckler & Wild, 1987), o qual pode agravar o quadro de obesidade nessa fase, pois o aumento de peso refere-se, principalmente, ao aumento de gordura corporal, especialmente no sexo feminino (Escrivão & Lopez, 1998). Nesse estudo, observou-se que há possibilidade de interferir no aumento de peso durante a adolescência, pois mesmo observando-se aumento de 1,3% nos valores médios de estatura (0,2 a 2,9%), verificou-se diminuição no peso corporal em 2,1% (-1 a -9,4%) (TABELA 1).
Ainda quanto às variáveis antropométricas, torna-se importante mencionar que, dos 11 avaliados, oito apresentaram resposta positiva ao controle de peso. Ou seja, aproximadamente 72% diminuíram o peso corporal total e 90% diminuíram o IMC.
Durante o tratamento da obesidade, é fundamental que a diminuição do peso corporal seja decorrente da diminuição do tecido adiposo, concomitante ao aumento ou manutenção da massa corporal magra, de acordo com Van Loan et alii (1994). Isso é particularmente importante durante a adolescência, pois para que haja crescimento, torna-se necessária a predominância do balanço nitrogenado positivo (Bar-Or, 1991).
Nesse sentido, é interessante registrar que em nossos adolescentes, observou-se redução de 2,7% na porcentagem média de gordura e, assim como no peso corporal, 72% dos alunos apresentaram redução na porcentagem de gordura, variando entre -0,3 e -5,3% (TABELA 2). Tal resultado foi estatisticamente significante, demonstrando que o protocolo de exercícios estabelecido, associado à orientação nutricional, promoveram modificações importantes na composição corporal.
Quanto aos efeitos do exercício aeróbio moderado, sabe-se que o mesmo promove maior dispêndio de energia e utiliza como principal substrato a gordura corporal (McArdle, Katch & Katch, 1991). Além da atividade em cicloergômetro, os exercícios de resistência muscular localizada provavelmente contribuíram para o aumento da massa magra, sendo este de 5,4% (0,9 a 11,5%) (TABELA 2). Esse aumento estatisticamente significante demonstra, inclusive, que a orientação nutricional durante o tratamento esteve adequada, pois quando há recomendação para forte restrição alimentar, a massa magra pode até diminuir, mesmo quando associada ao exercício (Van Loan et alii, 1994).
Nesse sentido, observa-se ainda na TABELA 2 que, dos 11 alunos participantes do projeto, apenas um não aumentou o peso da massa magra, reforçando assim a importância dos resultados obtidos, decorrentes da proposta do presente estudo, para o controle precoce da obesidade.
Os resultados obtidos nesse estudo, assim como o recentemente descrito na literatura em meta-análise de 25 anos sobre os possíveis efeitos do exercício e da dieta no controle da obesidade (Miller, Koceja & Hamilton, 1997), demonstraram que o tratamento interdisciplinar da obesidade é mais eficaz como estímulo às modificações na composição corporal quanto à diminuição do tecido adiposo e ao aumento ou manutenção da massa magra, tanto em adultos como em obesos em fase de crescimento.
As adaptações observadas no presente estudo, decorrentes do exercício e da orientação nutricional para adolescentes obesos, nos permitem sugerir que esse modelo de intervenção é apropriado para o controle precoce da obesidade e para a minimização de riscos mórbidos associados, à mesma podendo ser um recurso importante para a diminuição da incidência e prevalência de obesidade na vida adulta.
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Regina Célia Denadai*; Márcia Regina Vítolo**; Antonio Sérgio Macedo**; Luzimar Teixeira***; Cláudia Cezar****; Ana Raimunda Dâmaso*****; Mauro Fisberg**
fisberg[arroba]uol.com.br
* Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde e Nutrição da Universidade São Marcos -SP.
** Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.
*** Centro de Práticas Esportivas da Universidade de São Paulo.
**** Programa Interdisciplinar para Adolescentes Obesos da UNIFESP/CEPEUSP.
***** Departamento de Educação Física e Motricidade Humana da Universidade Federal de São Carlos – SP.
Recebido para publicação em: 11 jun. 1997 Revisado em: 07 out. 1998 Aceito em: 18 jan. 1999
ENDEREÇO: Regina Célia Denadai Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde e Nutrição Universidade São Marcos R. Clóvis Bueno de Azevedo, 176 04266-040 – São Paulo -SP -BRASIL.
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